Sakrokolpopeksja jest uznawana za jedną z najskuteczniejszych metod operacyjnego leczenia obniżenia narządów miednicy mniejszej, w szczególności wypadania szczytu pochwy po histerektomii lub zaawansowanego obniżenia macicy. Dzięki rozwojowi technik małoinwazyjnych, w tym laparoskopii i chirurgii robotowej, sakrokolpopeksja charakteryzuje się obecnie wysoką skutecznością, trwałymi wynikami oraz korzystnym profilem bezpieczeństwa.
Czym jest zaburzenie statyki narządu rodnego?
Zaburzenia statyki narządu rodnego u kobiet polegają na przemieszczeniu narządów miednicy mniejszej poniżej ich prawidłowego położenia anatomicznego. W konsekwencji może dochodzić do stopniowego obniżania się ścian pochwy oraz szyjki macicy, a w zaawansowanych przypadkach do wypadania macicy lub sklepienia pochwy poza szparę sromową. Problem ten najczęściej dotyczy kobiet w okresie okołomenopauzalnym i po menopauzie, choć może występować również u pacjentek młodszych.
Narządy płciowe wewnętrzne, takie jak pochwa, macica i przydatki, utrzymywane są w jamie miednicy dzięki złożonemu układowi więzadeł, powięzi oraz mięśni dna miednicy. Prawidłowa wytrzymałość i elastyczność tych struktur zapewnia właściwe położenie pochwy pomiędzy pęcherzem moczowym a odbytnicą oraz umożliwia fizjologiczne zmiany wielkości macicy, na przykład w czasie ciąży. Uszkodzenie lub osłabienie tego systemu podporowego prowadzi do zaburzenia statyki narządów płciowych.
Do rozwoju zaburzeń statyki przyczynia się wiele czynników. Istotną rolę odgrywają przebyte porody drogą pochwową, zwłaszcza porody dużych dzieci lub porody powikłane i urazowe. Znaczenie mają także przewlekłe stany zwiększające ciśnienie śródbrzuszne, takie jak ciężka praca fizyczna czy długotrwałe zaparcia, które często są niedostatecznie uwzględniane jako czynnik ryzyka. Dodatkowo osłabienie struktur podporowych miednicy, wynikające z obniżenia elastyczności tkanki łącznej i zmniejszenia zawartości kolagenu w okresie menopauzy, sprzyja powstawaniu tego schorzenia. Wpływ może mieć również powiększenie macicy, na przykład w przebiegu mięśniaków.
Czym jest sakrokolpopeksja?
Przez długi czas stosowano liczne techniki operacyjne wykonywane drogą pochwową, określane jako plastyki ścian pochwy, a w ostatniej dekadzie również z wykorzystaniem siatek i taśm polipropylenowych. Metody te cechowały się dobrą skutecznością anatomiczną, jednak u części pacjentek powodowały istotny dyskomfort, w tym zwężenie pochwy, które mogło ograniczać lub uniemożliwiać współżycie płciowe.
Szacuje się, że obniżenie narządu rodnego o różnym stopniu nasilenia może dotyczyć znacznego odsetka kobiet w populacji, jednak nie każdy przypadek wymaga leczenia operacyjnego. W sytuacjach zaawansowanego wypadania jednym z najskuteczniejszych sposobów leczenia chirurgicznego jest sakrokolpopeksja. Zabieg ten polega na trwałym podwieszeniu pochwy, macicy lub kikuta pochwy do kości krzyżowej z użyciem siatki syntetycznej, co pozwala na odtworzenie prawidłowych warunków anatomicznych. Najczęściej wykonywany jest metodą laparoskopową lub z zastosowaniem robota chirurgicznego, co wiąże się z mniejszą inwazyjnością oraz bardzo dobrymi, długoterminowymi wynikami leczenia.
Zabieg ten łączy zalety techniki małoinwazyjnej z możliwością trwałego wzmocnienia naturalnych struktur podporowych pochwy poprzez zastosowanie siatki polipropylenowej. U kobiet po menopauzie procedura ta jest najczęściej wykonywana jednoczasowo z histerektomią, zarówno nadpochwową, jak i całkowitą, w zależności od wskazań klinicznych.
Wskazania i ryzyko związane z przeprowadzeniem sakrokolpopeksji
Postępujące osłabienie struktur podporowych narządu rodnego, wynikające z licznych porodów, długotrwałej pracy fizycznej oraz zmian hormonalnych okresu klimakterium, prowadzi do znacznego pogorszenia jakości życia. W miarę rozwoju choroby dochodzi do obniżania się ścian pochwy, początkowo przedniej, następnie tylnej, a w dalszym etapie do wypadania szyjki macicy i całego narządu. Nawet codzienne czynności wymagające zwiększenia ciśnienia śródbrzusznego mogą powodować nasilenie objawów.
Zaburzeniom statyki narządu rodnego często towarzyszą:
- dolegliwości bólowe,
- uczucie parcia na pęcherz moczowy lub odbytnicę,
- bóle okolicy krzyżowej,
- zaburzenia oddawania moczu, w tym nietrzymanie moczu o charakterze wysiłkowym lub naglącym, a niekiedy także jego zatrzymanie,
- przewlekłe zaparcia,
- nawracające infekcje dróg moczowych i pochwy,
- patologiczne upławy,
- owrzodzenia śluzówki pochwy.
Przebieg schorzenia jest zazwyczaj powolny i wieloletni, z tendencją do stopniowego nasilania się objawów.
Wskazaniami do wykonania sakrokolpopeksji są:
- objawowe postacie wypadania pochwy lub macicy w stopniu II–IV według skali POP-Q,
- brak trwałej poprawy po wcześniejszych zabiegach rekonstrukcyjnych,
- potrzeba zachowania prawidłowej funkcji seksualnej.
Procedura ta, mimo wysokiej skuteczności, wiąże się z ryzykiem powikłań, do których zalicza się m.in.
- erozję materiału syntetycznego,
- przewlekłe dolegliwości bólowe w obrębie miednicy,
- zaburzenia czynności pęcherza moczowego i jelit,
- możliwość nawrotu wypadania.
Z tego względu zabieg powinien być przeprowadzany przez doświadczonych operatorów, posiadających odpowiednie przygotowanie w zakresie uroginekologii.
Postępowanie zachowawcze obejmuje m.in. leczenie hormonalne i przeciwzapalne, fizjoterapię dna miednicy, a także nowoczesne metody wspomagające, takie jak laseroterapia czy preparaty poprawiające jakość tkanek. Metody te mają jednak ograniczoną skuteczność i zazwyczaj przynoszą jedynie krótkotrwałą poprawę. W zaawansowanych stadiach choroby najbardziej efektywną formą leczenia pozostaje interwencja chirurgiczna, w tym sakrokolpopeksja jako jedna z metod o najlepiej udokumentowanych, długoterminowych wynikach.
Rodzaje sakrokolpopeksji
Pomimo istnienia metod zachowawczych, takich jak systematyczne ćwiczenia mięśni dna miednicy czy stosowanie dopochwowych pessarów, znaczna część pacjentek nie decyduje się na tego rodzaju leczenie. Przyczyną bywa niewystarczająca skuteczność tych metod lub ich uciążliwość w codziennym funkcjonowaniu. W związku z tym wiele kobiet wybiera leczenie operacyjne jako formę terapii przewlekłego schorzenia, które w istotny sposób obniża komfort życia i sprawność funkcjonalną.
W chirurgicznym leczeniu zaburzeń statyki narządu rodnego stosuje się dwa podstawowe dostępy operacyjne: pochwowy oraz brzuszny, przy czym w niektórych przypadkach możliwe jest łączenie obu technik w trakcie jednego zabiegu.
Dostęp brzuszny obejmuje m.in.
- sakrokolpopeksję,
- sakrowaginopeksję,
- promontofiksację, czyli procedury polegające na podwieszeniu macicy, szyjki macicy lub pochwy do więzadła podłużnego kości krzyżowej (promontorium) z użyciem materiału protetycznego, najczęściej taśmy polipropylenowej lub polietylenowej.
Zabieg może być wykonany metodą klasyczną (laparotomia), laparoskopową lub z zastosowaniem systemu robotycznego, przy czym obecnie preferowane są techniki małoinwazyjne. Materiał protetyczny mocowany jest do odpowiednio odpreparowanych ścian pochwy i szyjki macicy, zarówno od strony pęcherza moczowego, jak i odbytnicy. W przypadku wypadania pochwy po wcześniejszej histerektomii lub gdy usunięcie macicy jest elementem leczenia, siatkę przyszywa się wyłącznie do ścian pochwy. Procedura ta uznawana jest za metodę referencyjną, szczególnie u pacjentek z zaawansowanym obniżeniem narządu rodnego lub po niepowodzeniach wcześniejszych operacji.
Z kolei operacje wykonywane drogą pochwową obejmują kilka grup technik. Do najczęściej stosowanych należą:
- klasyczne plastyki ścian pochwy, polegające na usunięciu nadmiaru tkanek oraz ponownym umocowaniu pochwy do struktur podporowych miednicy. Zabiegi te mogą być łączone z przezpochwowym usunięciem macicy lub korekcją wydłużonej szyjki macicy. Stabilizację narządu rodnego uzyskuje się poprzez wykorzystanie więzadeł macicznych, krzyżowo-kolcowych oraz mięśni dna miednicy.
- operacje rekonstrukcyjne z zastosowaniem materiałów protetycznych, w których siatki umieszczane są pomiędzy pochwą a pęcherzem moczowym lub odbytnicą i mocowane do stabilnych elementów miednicy.
U wybranych pacjentek, szczególnie w złym stanie ogólnym lub nieaktywnych seksualnie, możliwe jest zastosowanie zabiegu zamykającego pochwę, polegającego na trwałym zeszyciu jej ścian.
Zabiegi wykonywane z dostępu pochwowego mogą być przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub mieszanym, w zależności od zakresu operacji oraz stanu ogólnego pacjentki.
Przygotowanie do operacji
Przed planowanym zabiegiem przeprowadzana jest szczegółowa ocena stopnia obniżenia ścian pochwy. Na świecie powszechnie stosuje się w tym celu klasyfikację POP-Q, opartą na precyzyjnym badaniu klinicznym z dokładnymi pomiarami położenia charakterystycznych punktów topograficznych pochwy.
Laparoskopowa sakrokolpopeksja wymaga starannej diagnostyki stanu ogólnego pacjentki, ze szczególnym uwzględnieniem funkcjonowania jelita grubego, pęcherza moczowego oraz dróg moczowych. Przed operacją konieczne jest również wykluczenie obecności procesu nowotworowego, aktywnego stanu zapalnego oraz zaburzeń krzepnięcia, które mogłyby stanowić przeciwwskazanie do leczenia operacyjnego.
Przebieg operacji
Laparoskopowa sakrokolpopeksja przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Zabieg rozpoczyna się od założenia cewnika do pęcherza moczowego, wyposażonego w balonik uszczelniający, który zapewnia stały odpływ moczu w okresie okołooperacyjnym. Następnie, po dokładnej dezynfekcji pochwy oraz pola operacyjnego, do jamy macicy wprowadzany jest manipulator umożliwiający kontrolowane ustawianie i poruszanie macicą w trakcie kolejnych etapów operacji.
Po wytworzeniu odmy otrzewnowej przy użyciu dwutlenku węgla oraz wprowadzeniu laparoskopu z kamerą uzyskuje się obraz jamy brzusznej na monitorze. Przez powłoki brzuszne zakładane są następnie trokary, przez które wprowadza się narzędzia chirurgiczne i elektrochirurgiczne. Po odpowiednim uwidocznieniu struktur anatomicznych odsłania się esicę, która zwykle wypełnia zagłębienie kości krzyżowej. Jelito grube zostaje czasowo podwieszone do powłok brzusznych szwem retrakcyjnym w celu odsunięcia go od pola operacyjnego.
Kolejnym etapem jest preparowanie promontorium kości krzyżowej, czyli miejsca połączenia kości krzyżowej z ostatnim kręgiem lędźwiowym, do którego następnie przymocowywana jest siatka poprzez solidne struktury łącznotkankowe. Następnie dokonuje się nacięcia i odpreparowania otrzewnej ściany miednicy mniejszej na odcinku od promontorium do zagłębienia odbytniczo-macicznego. Manipulator maciczny umożliwia w tym czasie odpowiednie napięcie macicy w kierunku spojenia łonowego.
W dalszej kolejności preparowane jest zagłębienie odbytniczo-maciczne (zatoka Douglasa) wraz z tylną ścianą pochwy, a następnie przestrzeń pęcherzowo-maciczna, co pozwala na odsłonięcie pęcherza moczowego oraz przedniej ściany pochwy. Są to obszary przeznaczone do umocowania materiału syntetycznego. W zależności od wskazań klinicznych wykonuje się następnie laparoskopowe wycięcie macicy, całkowite lub nadpochwowe.
Ostatni etap zabiegu polega na odpowiednim uformowaniu i umiejscowieniu siatek. Stosowane są dwa elementy: siatka w kształcie litery „Y” mocowana do tylnej ściany pochwy oraz siatka o kształcie prostokątnym przyszywana do jej ściany przedniej. Materiał umocowuje się pojedynczymi szwami niewchłanialnymi do ścian pochwy oraz kikuta szyjki macicy lub sklepienia pochwy. Podłużne ramiona siatek przyszywane są następnie do promontorium kości krzyżowej. Zabieg kończy się pokryciem siatek otrzewną, co przywraca ciągłość anatomiczną jamy otrzewnej.
Postępowanie i rekonwalescencja po operacji
Po tego rodzaju zabiegach śródoperacyjna utrata krwi jest niewielka i zazwyczaj nie przekracza 50–80 ml, co stanowi istotną zaletę tej metody leczenia. Dolegliwości bólowe w okresie pooperacyjnym są zwykle mało nasilone i w pierwszej dobie skutecznie kontrolowane za pomocą standardowych leków przeciwbólowych. Cewnik w pęcherzu moczowym pozostaje zazwyczaj przez 18–24 godziny po zabiegu.
Wczesna pionizacja pacjentki, rozpoczynająca się po około 12 godzinach od operacji, stanowi ważny element profilaktyki przeciwzakrzepowej i uzupełnia farmakologiczne metody zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Równolegle stosowana jest okołooperacyjna osłona antybiotykowa, zgodna z protokołami obowiązującymi w danym ośrodku. Już w pierwszej dobie po zabiegu możliwe jest swobodne przyjmowanie płynów oraz lekkostrawnych posiłków, a w większości przypadków nie ma potrzeby dalszego podawania leków przeciwbólowych.
Wypis do domu następuje zwykle po 24–36 godzinach od operacji, a dalsza rekonwalescencja przebiega w warunkach domowych. Po upływie około tygodnia przeprowadzana jest wizyta kontrolna, obejmująca badanie ginekologiczne oraz usunięcie szwów skórnych. Całkowity okres powrotu do sprawności trwa zazwyczaj 3–4 tygodnie. Wznowienie pełnej aktywności fizycznej związanej ze wzrostem ciśnienia śródbrzusznego oraz podjęcie współżycia płciowego zalecane jest po około trzech miesiącach od zabiegu.
Validate your login