Histerektomia: kiedy jest potrzebna i czego się spodziewać

W zależności od wskazań medycznych operacja może obejmować jedynie część narządu lub zostać rozszerzona o usunięcie szyjki macicy, jajników, jajowodów, a nawet okolicznych tkanek. Zakres zabiegu dobiera się indywidualnie, biorąc pod uwagę m.in. charakter choroby, wiek pacjentki czy jej plany dotyczące macierzyństwa.

Histerektomia częściowa (nadszyjkowa)
W tym wariancie usuwa się jedynie trzon macicy, pozostawiając szyjkę. Pozwala to zachować niektóre funkcje anatomiczne, jednak nie eliminuje ryzyka rozwoju raka szyjki macicy, dlatego konieczne jest regularne wykonywanie cytologii. U części pacjentek mogą występować po zabiegu niewielkie, cykliczne krwawienia.

Histerektomia całkowita
Polega na usunięciu całej macicy, czyli trzonu i szyjki. To najczęściej wykonywany typ zabiegu. W zależności od sytuacji klinicznej może zostać rozszerzony o usunięcie przydatków (jajników i jajowodów), szczególnie u kobiet po menopauzie lub w przypadku chorób, które mogą je obejmować.

Histerektomia całkowita z usunięciem przydatków
Obejmuje wycięcie macicy wraz z szyjką oraz dodatkowo jajników i jajowodów. Taki zakres zabiegu stosuje się najczęściej wtedy, gdy istnieje ryzyko zmian nowotworowych lub gdy przydatki same są źródłem choroby.

Histerektomia radykalna
To najbardziej rozległa forma zabiegu, wykonywana głównie u pacjentek onkologicznych. Obejmuje usunięcie macicy z szyjką, górnej części pochwy, przymacicza oraz zwykle także węzłów chłonnych miednicy. Często wycina się również jajniki i jajowody. Odmianą tej operacji jest metoda Wertheima, która zakłada jednoczesne usunięcie przydatków i węzłów chłonnych.

Wskazania do histerektomii

Histerektomia jest poważnym zabiegiem chirurgicznym, który rozważa się dopiero wtedy, gdy inne metody leczenia nie przynoszą efektu lub gdy choroba stanowi realne zagrożenie dla zdrowia kobiety. Najczęściej dotyczy to schorzeń, które powodują silne dolegliwości, przewlekły ból lub są związane ze zmianami nowotworowymi.

Do najczęstszych wskazań należą:

Nowotwory narządu rodnego
Zabieg jest często wykonywany u pacjentek z rakiem szyjki macicy, trzonu macicy czy jajnika. Histerektomia może być również rozważana w przypadku ciężkich zmian przednowotworowych, zwłaszcza gdy kobieta nie planuje ciąży lub istnieje duże ryzyko progresji choroby. W terapii onkologicznej decyzję o operacji poprzedza ocena stopnia zaawansowania nowotworu oraz analiza alternatywnych metod, takich jak radio- czy chemioterapia.

Mięśniaki macicy
Są jedną z najczęstszych przyczyn histerektomii. Jeśli mięśniaki prowadzą do uciążliwych krwawień, bólu lub powodują powiększanie macicy, a leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy, operacja może być konieczna.

Nieprawidłowe, obfite krwawienia z dróg rodnych
Wskazanie to dotyczy zwłaszcza kobiet, u których krwawienia nasilają się mimo leczenia hormonalnego lub innych form terapii. Ta grupa pacjentek często zmaga się z przewlekłą anemią i znacznym spadkiem jakości życia.

Endometrioza i adenomioza
Choroby te charakteryzują się przewlekłym bólem i nawracającymi krwawieniami. Jeśli objawy utrzymują się mimo leczenia farmakologicznego i mniej inwazyjnych zabiegów, usunięcie macicy może przynieść ulgę, szczególnie u kobiet po menopauzie lub tych, które nie planują mieć dzieci. Warto jednak pamiętać, że endometrioza może nawrócić nawet po zabiegu.

Przewlekły ból miednicy mniejszej
W niektórych przypadkach uporczywy ból związany z chorobami narządów rodnych staje się wskazaniem do histerektomii, zwłaszcza gdy inne strategie terapeutyczne okazują się nieskuteczne.

Obniżenie lub wypadanie narządu rodnego
Zaburzenia statyki miednicy odpowiadają za znaczną część decyzji o usunięciu macicy. Choć istnieją metody mniej inwazyjne, histerektomia jest brana pod uwagę, gdy objawy są bardzo dokuczliwe, a inne opcje leczenia nie dają poprawy. W takich przypadkach operacja pozwala przywrócić komfort życia pacjentki.

Wskazania położnicze
Rzadziej histerektomia jest wykonywana w sytuacjach nagłych, takich jak krwotok poporodowy, atonia macicy czy powikłania wynikające z nieprawidłowego wrośnięcia łożyska.

Techniki wykonywania histerektomii

Histerektomię można wykonać różnymi metodami, w zależności od stanu zdrowia pacjentki, rodzaju zabiegu oraz dostępności sprzętu i doświadczenia chirurga. Historycznie najstarszą metodą była histerektomia pochwowa, stosowana już w starożytności w przypadku wypadania macicy. Pierwsze planowe operacje histerektomii przeprowadzono w XIX wieku – Ephraim McDowell wykonał w 1809 roku histerektomię brzuszną u pacjentki z dużą masą jajnikową. Współcześnie operacje przeprowadza się drogą przezbrzuszną, przezpochwową, laparoskopową lub z użyciem robota. Techniki przezpochwowe i laparoskopowe zalicza się do małoinwazyjnych, ze względu na krótszy czas rekonwalescencji i mniejsze ryzyko powikłań.

Histerektomia brzuszna
W tej metodzie chirurg wykonuje nacięcie w dolnej części brzucha – najczęściej poprzeczne, tuż nad spojeniem łonowym, podobne do cięcia przy cesarskim cięciu. Technika ta zapewnia najlepszy dostęp do narządów miednicy, co jest istotne przy skomplikowanych zabiegach lub dużych masach macicy. Do głównych wad należą dłuższy czas rekonwalescencji (4–6 tygodni), większy ból pooperacyjny, większa utrata krwi i wyższe ryzyko powikłań, takich jak infekcje czy uszkodzenia tkanek. Mimo istnienia mniej inwazyjnych metod histerektomia brzuszna pozostaje stosowana w sytuacjach, gdy inne techniki są niemożliwe lub przeciwwskazane.

Histerektomia pochwowa
W tej metodzie macica jest usuwana przez kanał pochwy, bez konieczności nacinania brzucha. Zabieg jest mniej inwazyjny, wiąże się z krótszym pobytem w szpitalu, mniejszą utratą krwi, mniejszym bólem i szybszym powrotem do codziennych aktywności. Ze względu na ograniczony dostęp do pola operacyjnego, metoda ta nie jest odpowiednia dla wszystkich pacjentek – przeciwwskazaniem mogą być duża macica, zrosty po wcześniejszych operacjach, zaawansowana endometrioza lub konieczność usunięcia przydatków.

Histerektomia pochwowa wspomagana laparoskopowo (LAVH)
Technika ta łączy zalety operacji pochwowej i laparoskopowej. Początkowo wykonuje się laparoskopię, a końcowe usunięcie macicy przeprowadza przez pochwę. Dzięki temu operacja jest mniej inwazyjna niż klasyczna histerektomia brzuszna, a jednocześnie umożliwia lepszą wizualizację narządów i wykonanie bardziej skomplikowanych procedur, takich jak usunięcie jajników.

Laparoskopowo wspomagana histerektomia nadszyjkowa (LASH)
Ta metoda pozwala na usunięcie trzonu macicy bez szyjki, przy użyciu morcelatora, który dzieli macicę na małe fragmenty usuwane przez niewielkie nacięcia w jamie brzusznej.

Całkowita laparoskopowa histerektomia (TLH)
Wykonywana wyłącznie laparoskopowo, z pełnym usunięciem macicy i szyjki. Dzięki wykorzystaniu manipulacji narzędziami przez porty laparoskopowe możliwe jest precyzyjne odcięcie macicy i jej przyczepów. TLH zapewnia mniejszą inwazyjność niż operacja brzuszna, krótszy czas rekonwalescencji i mniejsze ryzyko powikłań.

Histerektomia robotyczna
To odmiana techniki laparoskopowej, w której chirurg steruje robotem da Vinci, uzyskując trójwymiarowy, powiększony obraz pola operacyjnego i większą precyzję ruchów. Operacje robotyczne są przydatne w skomplikowanych przypadkach, np. u pacjentek z endometriozą, dużą macicą, zrostami lub otyłością, choć ich czas trwania jest znacznie dłuższy, a dostępność ograniczona do wyspecjalizowanych ośrodków.

Wybór metody histerektomii zależy od stanu zdrowia pacjentki, wielkości macicy, obecności zrostów, chorób towarzyszących i doświadczenia chirurga. Operacje małoinwazyjne – przezpochwowa, laparoskopowa i robotyczna – pozwalają na krótszą rekonwalescencję, mniejsze dolegliwości bólowe i szybszy powrót do codziennego życia, podczas gdy technika brzuszna pozostaje niezastąpiona w trudniejszych przypadkach lub gdy inne metody są niemożliwe do zastosowania.

Histerektomia – powikłania i konsekwencje

Histerektomia jest generalnie bezpiecznym zabiegiem, o wysokim wskaźniku skuteczności, jednak jak każda operacja, wiąże się z potencjalnymi ryzykami i skutkami ubocznymi. Ich zakres zależy od rodzaju histerektomii, przebiegu operacji oraz indywidualnych cech pacjentki.

Fizyczne skutki zabiegu

• Utrata płodności – po usunięciu macicy kobieta nie może już zajść w ciążę, co może być źródłem trudności emocjonalnych, zwłaszcza u młodszych pacjentek.
• Menopauza chirurgiczna – jeśli operacja obejmuje usunięcie jajników, pojawiają się objawy związane z nagłym spadkiem hormonów: uderzenia gorąca, nocne pocenie, zmiany nastroju, suchość pochwy i zaburzenia snu. W przypadku pozostawienia jajników funkcje hormonalne mogą być zaburzone, co czasami prowadzi do wcześniejszej menopauzy. W niektórych przypadkach wskazana jest hormonalna terapia zastępcza (HTZ) w celu ochrony przed osteoporozą, chorobami serca i złagodzenia objawów klimakterium.
• Zmiany w funkcjonowaniu miednicy – usunięcie macicy może osłabić wsparcie dla innych narządów, takich jak pęcherz, odbytnica czy pochwa. Może to prowadzić do:

• wypadania lub obniżenia narządów miednicy;
• nietrzymania moczu, szczególnie wysiłkowego;
• trudności w opróżnianiu pęcherza;
• zespołu pęcherza nadreaktywnego – częstego parcia na mocz, zalegania niewielkiej ilości moczu, zwiększonej liczby wizyt w toalecie;
• zaparć, problemów z wypróżnianiem i uczucia niepełnego opróżnienia odbytnicy, a w skrajnych przypadkach wypadania odbytnicy (rektocele).

Fizjoterapia uroginekologiczna, w tym ćwiczenia mięśni dna miednicy, mechaniczne korekty ścian pochwy i mobilizacja blizn, może znacząco poprawić funkcjonowanie miednicy i łagodzić dolegliwości.

• Bóle i dysfunkcje mięśniowe – dno miednicy może stać się napięte lub osłabione, powodując ból w miednicy i okolicy krzyżowej, szczególnie podczas ruchu.

Wpływ na życie seksualne

Usunięcie macicy i ewentualne wycięcie szyjki lub przydatków może wpływać na odczuwanie przyjemności seksualnej. Możliwe skutki to:

• zmniejszenie libido (szczególnie po usunięciu jajników);
• suchość pochwy i dyskomfort podczas stosunku;
• ból przy penetracji (dyspareunia), wynikający z osłabienia mięśni, bliznowacenia lub wpadania narządów miednicy do pochwy;
• zmiana odczuć orgazmicznych – brak charakterystycznych skurczów macicy może powodować odczuwanie mniej intensywnej przyjemności.

Wiele z tych problemów można złagodzić poprzez fizjoterapię uroginekologiczną, regularne ćwiczenia mięśni dna miednicy oraz stosowanie lubrykantów w przypadku suchości pochwy.

Powikłania pooperacyjne

Do potencjalnych komplikacji zabiegu należą:

• krwawienia – częstsze przy operacji przezbrzusznej; średnia utrata krwi wynosi ok. 400 ml;
• zakażenia rany i infekcje narządów miednicy;
• tworzenie się zrostów i tkanki bliznowatej;
• przepukliny;
• uszkodzenie sąsiednich narządów (pęcherz, moczowody, jelita) – zdarza się u ok. 1,6% pacjentek;
• zwiększone ryzyko powstawania zakrzepów i zatorów płucnych;
• ból i dyskomfort w okolicy miednicy oraz okolicy krzyżowej;
• reakcje niepożądane na znieczulenie;
• nietrzymanie moczu i problemy z jelitami w długim okresie po zabiegu.

Ryzyko powikłań jest większe u pacjentek z mięśniakami, dużą macicą, młodszych (ze względu na bogatsze ukrwienie miednicy), z dysfunkcyjnym krwawieniem lub po przebytych porodach.

Konsekwencje psychologiczne

Utrata macicy może prowadzić do trudnych emocji, takich jak:

• poczucie straty, żal i obniżenie poczucia kobiecości;
• depresja i lęki, zwłaszcza przy braku wsparcia bliskich lub specjalistycznej pomocy;
• jednocześnie u pacjentek, które przed operacją cierpiały na przewlekłe bóle lub obfite krwawienia, jakość życia często ulega poprawie.

Długoterminowe konsekwencje zdrowotne

• Choroby kości i serca – usunięcie jajników zwiększa ryzyko osteoporozy i chorób sercowo-naczyniowych;
• Zmiany w funkcjonowaniu dna miednicy – mogą prowadzić do przepukliny narządów miednicy mniejszej, nietrzymania moczu oraz dyskomfortu podczas codziennych aktywności;
• Zrosty pooperacyjne – mogą powodować problemy z jelitami, zaparcia i dyskomfort w obrębie miednicy.

Rekonwalescencja po zabiegu histerektomii i rehabilitacja dna miednicy

Czas rekonwalescencji i pobyt w szpitalu

Czas powrotu do pełnej sprawności po histerektomii zależy od rodzaju operacji. Po zabiegu przezbrzusznym rekonwalescencja trwa zazwyczaj 4–6 tygodni, natomiast po histerektomii laparoskopowej, pochwowej lub robotycznej skraca się do 3–4 tygodni. Pełny powrót do codziennych aktywności następuje zazwyczaj po 6–8 tygodniach.
Hospitalizacja trwa od 1–2 dni przy zabiegach małoinwazyjnych do 4–5 dni w przypadku operacji otwartej. Podczas pobytu w szpitalu pacjentki są pod stałą kontrolą lekarską, szczególnie w przypadku zabiegów onkologicznych, gdy istnieje ryzyko krwotoku, powikłań zatorowo-zakrzepowych lub niedrożności jelit.

Aktywność fizyczna i unikanie przeciążeń

W pierwszych tygodniach po zabiegu ważne jest unikanie czynności obciążających dno miednicy, takich jak podnoszenie ciężkich przedmiotów, nagłe wstawanie, kichanie lub kaszel bez ochrony krocza. Do około 6 miesięcy po operacji zaleca się ostrożność przy pracy fizycznej, szczególnie przy dźwiganiu przedmiotów powyżej 5 kg, aby zmniejszyć ryzyko przepukliny lub powikłań jelitowych. Wstawanie z łóżka powinno odbywać się bokiem, a podczas kaszlu czy kichania warto napiąć mięśnie dna miednicy oraz pośladki.

Życie intymne

Wznowienie współżycia jest możliwe po około 4–6 tygodniach od zabiegu, w zależności od rodzaju operacji i indywidualnych okoliczności. Początkowo może pojawić się dyskomfort lub ból, który zwykle ustępuje z czasem. Jeśli podczas operacji usunięto jajniki, wskazana może być hormonalna terapia zastępcza, która łagodzi objawy menopauzalne i suchość pochwy. W przypadku trudności z nawilżeniem warto stosować lubrykanty.

Rehabilitacja dna miednicy

Regularne ćwiczenia mięśni dna miednicy wspomagają ich funkcjonowanie, zmniejszają ryzyko nietrzymania moczu, minimalizują ból, poprawiają wydolność tkanek miednicy oraz stabilizują narządy wewnętrzne.

Fizjoterapia uroginekologiczna, prowadzona przez specjalistów, może obejmować:

• ćwiczenia mięśni dna miednicy;
• metody manualne;
• techniki elektroterapii i biofeedback dopochwowy;
• stosowanie pessarów lub tamponów podtrzymujących;
• reedukację w zakresie prawidłowych nawyków dnia codziennego.

Prawidłowe nawyki po operacji

W ramach profilaktyki pooperacyjnej i wspomagania rekonwalescencji zaleca się:

• kontrolę parcia podczas mikcji i defekacji, unikanie długiego wstrzymywania moczu;
• stosowanie prawidłowej pozycji na toalecie;
• napięcie mięśni dna miednicy po mikcji lub wypróżnieniu;
• odpowiednią postawę ciała i technikę podnoszenia ciężkich przedmiotów (ugięte nogi, prosty kręgosłup);
• wstawanie z łóżka lub kanapy przez bok;
• unikanie przewlekłego kaszlu i ochrona dna miednicy podczas chorób układu oddechowego;
• dietę bogatą w błonnik, aby zapobiegać zaparciom, które dodatkowo obciążają dno miednicy.

Kontrole i wsparcie medyczne

Po wypisie ze szpitala pacjentki zwykle otrzymują 30-dniowe zwolnienie lekarskie. Wizyty kontrolne zależą od wskazań medycznych – pacjentki nieonkologiczne powinny być badane przynajmniej raz w roku, a pacjentki onkologiczne – co najmniej trzy razy w roku. Regularne kontrole pozwalają monitorować stan miednicy, wykryć ewentualne powikłania i wdrożyć odpowiednie postępowanie rehabilitacyjne.