Czym są żylaki przełyku i dlaczego są groźne?

Żylaki przełyku to poważna i potencjalnie zagrażająca życiu dolegliwość, związana głównie z nadciśnieniem wrotnym – stanem często towarzyszącym przewlekłym chorobom wątroby, takim jak marskość. Powstają w wyniku zwiększonego ciśnienia w układzie żylnym, które prowadzi do poszerzenia naczyń krwionośnych w dolnej części przełyku. Choć same żylaki mogą przez długi czas nie dawać objawów, ich pęknięcie wiąże się z ryzykiem masywnego krwotoku i wymaga natychmiastowej interwencji medycznej. W niniejszym artykule przyjrzymy się przyczynom, objawom, metodom diagnozy oraz nowoczesnym formom leczenia tej groźnej patologii.

Czym są żylaki przełyku?

Żylaki przełyku to poszerzone żyły, które rozwijają się na skutek wzrostu ciśnienia w tzw. układzie wrotnym – systemie naczyń transportujących krew z jelit i innych narządów jamy brzusznej do wątroby. W wyniku nadmiernego ciśnienia naczynia te rozciągają się i zaczynają wystawać do wnętrza przełyku, przypominając swoim wyglądem żylaki kończyn dolnych.

Układ wrotny odpowiada za transport odtlenowanej krwi, zawierającej składniki odżywcze, minerały oraz toksyny wchłonięte w przewodzie pokarmowym, do wątroby. Tam szkodliwe substancje są neutralizowane, a organizm chroniony przed ich szkodliwym działaniem.

Najczęstszą przyczyną rozwoju żylaków przełyku jest marskość wątroby, która zaburza prawidłowy przepływ krwi przez ten narząd. W takiej sytuacji organizm tworzy tzw. krążenie oboczne, kierując krew przez mniejsze naczynia – w tym żyły przełyku – które nie są przystosowane do przenoszenia tak dużych objętości. W efekcie dochodzi do ich rozszerzenia i powstania żylaków. Zmiany te przez długi czas mogą nie dawać żadnych objawów, a pierwszym, często dramatycznym sygnałem ich obecności bywa nagłe krwawienie.

Przyczyny powstawania żylaków przełyku

Najczęstszym powodem występowania nadciśnienia wrotnego jest marskość wątroby – schorzenie charakteryzujące się postępującym uszkodzeniem tego narządu, prowadzącym do jego zwłóknienia i zaburzenia funkcji. Proces ten wynika z przewlekłego uszkodzenia komórek wątroby, które w trakcie prób regeneracji ulegają bliznowaceniu, co z czasem prowadzi do trwałych zmian w strukturze organu. Wraz z pogłębiającą się marskością pojawiają się objawy wskazujące na niewydolność wątroby i jej upośledzoną zdolność do pełnienia kluczowych funkcji metabolicznych i detoksykacyjnych.

Zmiany w architekturze wątroby zakłócają prawidłowe mikrokrążenie w jej obrębie, co skutkuje wzrostem ciśnienia w naczyniach krwionośnych, w tym w żyle wrotnej, która transportuje krew z jelit, bogatą w składniki odżywcze i substancje wchłonięte z przewodu pokarmowego. Zwiększony opór przepływu krwi przez uszkodzoną wątrobę powoduje powstawanie tzw. krążenia obocznego – alternatywnych szlaków przepływu, które mają na celu ominięcie blokady.

Niestety, naczynia te, w tym żyły przełyku i wpustu żołądka, nie są przystosowane do transportowania tak dużej ilości krwi. W wyniku ich przeciążenia dochodzi do poszerzenia ścian naczyń i tworzenia się żylaków, które w każdej chwili mogą pęknąć, powodując groźne krwawienie. Choć samo zdiagnozowanie marskości nie oznacza automatycznie obecności żylaków przełyku, to ryzyko ich rozwoju rośnie wraz z postępem choroby. Dlatego tak istotne są regularne badania kontrolne u pacjentów z chorobami wątroby.

Do innych, znacznie rzadszych przyczyn powstawania żylaków przełyku należą m.in.:

• zakrzepica żyły wrotnej, która może być następstwem marskości wątroby, nowotworów zlokalizowanych w jamie brzusznej, stanów zwiększonej krzepliwości krwi lub przewlekłych procesów zapalnych w obrębie jamy brzusznej.
• zakrzepica żyły śledzionowej, będąca powikłaniem zapalenia trzustki – zarówno ostrego, jak i przewlekłego.
• guzkowy rozrost regeneracyjny, rzadko występująca choroba o nie do końca poznanym mechanizmie, charakteryzująca się przebudową struktury wątroby bez towarzyszącego włóknienia i bez upośledzenia jej funkcji. Może pojawiać się w kontekście różnych schorzeń, takich jak choroby rozrostowe szpiku, choroby autoimmunologiczne, AIDS czy niektóre schorzenia reumatyczne.
• schistosomoza – pasożytnicza choroba występująca endemicznie w regionach Afryki, Ameryki Południowej, Karaibów, Bliskiego Wschodu oraz Azji Wschodniej. Wywoływana przez przywry, które mogą prowadzić do uszkodzeń wątroby, a także innych narządów, w tym płuc, jelit i pęcherza moczowego.

Objawy występowania żylaków przełyku

Żylaki przełyku zazwyczaj przebiegają bezobjawowo, dopóki nie dojdzie do ich pęknięcia i krwawienia. U niektórych pacjentów może występować uczucie dyskomfortu podczas przełykania, jednak dolegliwość ta nie jest charakterystyczna i może wynikać również z innych schorzeń.

Krwawienie z żylaków przełyku może objawiać się na kilka sposobów, w tym poprzez wymioty świeżą krwią, wymioty o wyglądzie przypominającym fusy od kawy (tzw. fusowate), smoliste stolce oraz objawy ostrej utraty krwi, takie jak nagły spadek ciśnienia tętniczego, przyspieszone tętno, utrata przytomności, a w cięższych przypadkach – wstrząs.

W sytuacjach, gdy krwawienie ma mniejsze nasilenie, mogą wystąpić stopniowo narastające symptomy niedokrwistości, takie jak:

• uczucie osłabienia,
• zawroty głowy,
• pogorszenie tolerancji wysiłku,
• bladość skóry i błon śluzowych.

Objawy choroby podstawowej, która najczęściej prowadzi do powstania żylaków, czyli marskości wątroby, to m.in.:

• zażółcenie skóry i oczu (żółtaczka),
• nagromadzenie płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze),
• łatwe powstawanie siniaków i skłonność do krwawień,
• obrzęki,
• uporczywy świąd skóry bez widocznych zmian skórnych,
• zaburzenia świadomości i koncentracji,
• nudności, wymioty, wzdęcia, bóle brzucha.

W zależności od rozmiaru żylaków i stopnia zwężenia światła przełyku, stosuje się trójstopniową skalę oceny:

stopień I – niewielkie, lekko wystające żylaki,
stopień II – średniej wielkości, poskręcane żylaki zajmujące mniej niż jedną trzecią światła przełyku,
stopień III – duże żylaki, które obejmują ponad jedną trzecią światła przełyku.

Krwotok z żylaków przełyku odpowiada za około 10% przypadków krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Szacuje się, że w ciągu dwóch lat od momentu ich wykrycia ryzyko wystąpienia krwawienia wynosi około 30%. Z tego względu kluczowe znaczenie ma szybkie wdrożenie właściwego leczenia tuż po postawieniu diagnozy.

Krwawiące żylaki przełyku - diagnostyka

Krwawienie stanowi najpoważniejsze i zarazem najbardziej niebezpieczne powikłanie obecności żylaków przełyku, zagrażające życiu pacjenta. Dochodzi do niego w momencie, gdy wzrost ciśnienia w naczyniu przekracza wytrzymałość jego ściany, powodując pęknięcie żylaka i wypływ krwi. Ryzyko krwawienia wzrasta wraz z rozmiarem żylaków oraz stopniem zaawansowania marskości wątroby. Szacuje się, że do krwawienia dochodzi u 30–40% osób z rozpoznanymi żylakami przełyku. W około 40–50% przypadków krwawienie ustępuje samoistnie, jednak nie zmienia to faktu, że stan ten jest wyjątkowo groźny i może prowadzić do poważnych powikłań.

W procesie diagnostycznym kluczowe znaczenie ma dokładny wywiad lekarski, obejmujący informacje o przeszłych i obecnych chorobach (takich jak wirusowe zapalenie wątroby), przyjmowanych lekach, nadużywaniu alkoholu oraz występowaniu objawów mogących świadczyć o krwawieniu z przewodu pokarmowego lub o chorobie wątroby.

Podstawowym badaniem wykorzystywanym do rozpoznania żylaków przełyku jest endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego – najczęściej gastroskopia. U pacjentów z marskością wątroby zalecaną metodą jest ezofagogastroduodenoskopia, pozwalająca na ocenę przełyku, żołądka i dwunastnicy.

Dodatkowymi narzędziami diagnostycznymi są:

• elastografia wątroby, pozwalająca nieinwazyjnie ocenić stopień sztywności i zwłóknienia tego narządu,
• pomiar gradientu ciśnień w żyle wątrobowej (HVPG) – badanie inwazyjne, trudniej dostępne, ale przydatne w ocenie nadciśnienia wrotnego i ryzyka rozwoju żylaków.

Leczenie krwawiących żylaków przełyku

W przypadku wystąpienia krwawienia z żylaków przełyku niezbędna jest hospitalizacja w warunkach intensywnej opieki medycznej, ze względu na ryzyko zgonu spowodowanego masywną utratą krwi. Postępowanie terapeutyczne obejmuje:

- stabilizację hemodynamiczną, czyli uzupełnianie objętości krwi krążącej za pomocą preparatów krwiozastępczych,

- leczenie endoskopowe, w ramach którego stosuje się:

• skleroterapię iniekcyjną – polegającą na podaniu substancji chemicznej do żylaka w celu jego zamknięcia lub pogrubienia jego ściany, ewentualnie zastosowaniu środków wspomagających krzepnięcie (trombina, fibryna),
• opaskowanie żylaków – polegające na założeniu specjalnej gumowej opaski na krwawiące naczynie,

- zabieg TIPS (przezżylny wewnątrzwątrobowy zespół wrotno-systemowy) – polegający na założeniu stentu łączącego żyłę wątrobową z żyłą wrotną, co pozwala na obniżenie ciśnienia w układzie wrotnym,

- tamponada balonowa – tymczasowe rozwiązanie polegające na ucisku żylaka za pomocą zgłębnika z balonem; metoda stosowana doraźnie i nie dłużej niż 24 godziny,

- leczenie farmakologiczne, obejmujące:

• leki wazoaktywne (np. somatostatyna, terlipresyna), które zmniejszają ciśnienie w krążeniu wrotnym,
• antybiotyki, stosowane profilaktycznie w celu zapobiegania zakażeniom, takim jak bakteryjne zapalenie otrzewnej.

Wczesne rozpoczęcie leczenia zazwyczaj pozwala na opanowanie krwawienia, jednak pierwszy epizod znacznie zwiększa ryzyko nawrotu.

Leczenie profilaktyczne żylaków przełyku (bez krwawienia) obejmuje:

- farmakoterapię z użyciem beta-blokerów (np. propranololu, tymololu), które zmniejszają ciśnienie w układzie wrotnym,

- zabiegi endoskopowe, z preferencją dla opaskowania żylaków, czyli założenia specjalnych opasek gumowych podczas endoskopii.

W przypadku żylaków będących następstwem marskości wątroby, gdy dochodzi do nawracających i trudnych do opanowania krwotoków, jedynym skutecznym leczeniem przyczynowym może być przeszczep wątroby.

Czy żylakom przełyku da się zapobiec?

Żylaki przełyku stanowią jedno z powikłań nadciśnienia wrotnego, które najczęściej wynika z marskości wątroby. Inne przyczyny ich powstawania występują rzadko. Leczenie schorzeń wątroby może spowolnić postęp marskości i ograniczyć ryzyko jej powikłań. U pacjentów z rozpoznaną marskością konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki w kierunku żylaków przełyku oraz wdrożenie leczenia zapobiegającego ich pęknięciu i krwawieniu.

Obecnie nie istnieje skuteczna metoda zapobiegania tworzeniu się żylaków przełyku u osób z marskością. Chociaż beta-adrenolityki zmniejszają ryzyko krwawienia u pacjentów z już istniejącymi żylakami, nie hamują ich powstawania.

Ponieważ żylaki są skutkiem marskości, profilaktyka powinna skupiać się na działaniach chroniących wątrobę, w tym:

• całkowitej rezygnacji z alkoholu, który jest jedną z głównych przyczyn marskości w Polsce,
• utrzymywaniu prawidłowej masy ciała, ponieważ otyłość zwiększa ryzyko rozwoju powikłań wątrobowych,
• ograniczeniu ryzyka zakażeń wirusami zapalenia wątroby typu B i C – poprzez szczepienia, bezpieczne zachowania seksualne, unikanie dzielenia się przyborami higienicznymi (np. maszynkami do golenia, szczoteczkami do zębów),
• regularnym wykonywaniu badań przesiewowych w kierunku WZW typu B i C,
• stosowaniu zbilansowanej, wątrobowo oszczędzającej diety, zgodnej z zaleceniami żywieniowymi w chorobach wątroby.