Hipowolemia - co to takiego?

Hipowolemia to stan zmniejszenia objętości krwi krążącej w organizmie, który – nieleczony – może prowadzić do niedotlenienia tkanek, niewydolności narządów i wstrząsu. Jest to jedno z najczęstszych zagrożeń spotykanych w medycynie ratunkowej, chirurgii i intensywnej terapii. Mimo że jej przyczyny mogą być różne, skutek zawsze jest ten sam: spadek perfuzji tkanek i zagrożenie życia.

Hipowolemia (z gr. hypo – „poniżej”, haima – „krew”, volos – „objętość”) to zmniejszenie objętości płynów krążących w układzie naczyniowym. Może dotyczyć zarówno krwi (hipowolemia krwotoczna), jak i osocza lub płynu śródnaczyniowego (hipowolemia niekrwotoczna).

Objętość krwi krążącej (tzw. objętość wewnątrznaczyniowa) odpowiada za prawidłowe ciśnienie perfuzyjne, czyli takie, które zapewnia odpowiednie ukrwienie narządów. Gdy objętość ta spada – organizm reaguje uruchomieniem mechanizmów kompensacyjnych, a jeśli są one niewystarczające, dochodzi do groźnych powikłań.

Rodzaje i przyczyny hipowolemii

Hipowolemię dzieli się na:

- Hipowolemia krwotoczna

* Utrata krwi z układu krążenia, np. w wyniku:

  * urazów (krwotoki zewnętrzne lub wewnętrzne),
  * operacji chirurgicznych,
  * krwawień z przewodu pokarmowego (np. wrzody, żylaki przełyku),
  * krwotoków poporodowych.

- Hipowolemia niekrwotoczna

* Utrata płynów ustrojowych, bez utraty komórek krwi:

  * odwodnienie (wymioty, biegunki, gorączka),
  * oparzenia (utrata osocza przez uszkodzoną skórę),
  * diureza osmotyczna (np. w cukrzycy),
  * przemieszczenie płynów do tzw. "trzeciej przestrzeni" (np. zapalenie otrzewnej, sepsa, zapalenie trzustki).

Objawy hipowolemii

Objawy zależą od stopnia utraty objętości krwi i czasu jej trwania.

- Wczesne objawy (utrata <15% objętości)

* Pragnienie,
* Osłabienie,
* Zimne kończyny,
* Bladość skóry,
* Przyspieszone tętno.

- Umiarkowana hipowolemia (15–30%)

* Tachykardia (HR >100/min),
* Spadek ciśnienia skurczowego,
* Zmniejszenie diurezy (<0,5 ml/kg/h),
* Niepokój, splątanie.

- Ciężka hipowolemia (>30%)

* Znaczne obniżenie ciśnienia krwi,
* Szybki i słaby puls,
* Utrata przytomności,
* Skrajna oliguria lub anuria,
* Wstrząs hipowolemiczny – stan zagrożenia życia.

Kompensacja hipowolemii

Organizm uruchamia szereg mechanizmów, by przeciwdziałać skutkom hipowolemii:

* Aktywacja układu współczulnego – skurcz naczyń obwodowych, tachykardia,
* Wydzielanie wazopresyny (ADH) – zatrzymanie wody w nerkach,
* Aktywacja układu RAA (renina-angiotensyna-aldosteron) – zatrzymanie sodu i wody,
* Zwiększenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu (w odwodnieniu),
* Zwiększenie ekstrakcji tlenu przez tkanki.

W sytuacji, gdy kompensacja zawodzi, dochodzi do wstrząsu hipowolemicznego i niewydolności wielonarządowej.

Diagnostyka hipowolemii

W ocenie hipowolemii stosuje się:

Badania laboratoryjne:

* Hematokryt, hemoglobina, stężenie elektrolitów, mocznik, kreatynina, mleczany, gazometria (metabolizm beztlenowy).

Badania obrazowe:

* USG FAST (w urazach), echokardiografia (ocena wypełnienia komór serca), RTG klatki piersiowej (np. przesięki).

Monitorowanie kliniczne:

* Ciśnienie tętnicze, tętno, diureza godzinowa, poziom świadomości, parametry perfuzji (np. kapilarna).

Leczenie hipowolemii

Leczenie zależy od przyczyny, szybkości utraty objętości oraz stanu klinicznego pacjenta.

1. Płynoterapia

* Koloidy i krystaloidy (np. sól fizjologiczna, Ringer, płyny wieloelektrolitowe) – pierwsza linia w hipowolemii niekrwotocznej.
* Transfuzje krwi i preparatów krwiopochodnych** – w hipowolemii krwotocznej.

2. Leczenie przyczynowe

* Tamowanie krwawienia (chirurgicznie, endoskopowo),
* Leczenie odwodnienia (np. w biegunkach, cukrzycy),
* Leczenie zakażenia (np. w sepsie).

3. Leczenie wspomagające

* Tlenoterapia,
* Leki wazopresyjne (np. noradrenalina – w wstrząsie),
* Monitorowanie stanu pacjenta (parametry życiowe, diureza, bilans płynów).

Klasyfikacja hipowolemii (wg ATLS – trauma)
I     <750 ml (<15%) - Brak zmian lub minimalne objawy                 
II    750–1500 ml (15–30%) - Tachykardia, osłabienie tętna, niepokój         
III   1500–2000 ml (30–40%) - Spadek ciśnienia, bladość, oliguria             
IV    >2000 ml (>40%) - Wstrząs, ciężka hipotensja, utrata przytomności 

Hipowolemia to potencjalnie groźny stan, w którym dochodzi do zmniejszenia objętości krwi krążącej i upośledzenia perfuzji narządów. Może mieć różne przyczyny – od krwotoku po odwodnienie – i wymaga szybkiej interwencji.

Wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia są kluczowe dla zapobieżenia wstrząsowi hipowolemicznemu i niewydolności wielonarządowej. Dlatego monitorowanie objętości krwi krążącej i stanu nawodnienia to fundament opieki nad pacjentem w wielu dziedzinach medycyny – od SOR-u po intensywną terapię.