Rola martwicy w przebiegu chorób przewlekłych i ostrych

Martwica to miejscowe obumarcie tkanek, które najczęściej wynika z niedostatecznego zaopatrzenia komórek w tlen i składniki odżywcze. Często jest skutkiem długotrwałego ucisku lub urazu mechanicznego, takiego jak zmiażdżenie. Do jej rozwoju może także dojść w wyniku ciężkich oparzeń, szczególnie III stopnia, oraz odmrożeń, zwłaszcza IV stopnia. Ze względu na związek z denaturacją białek i śmiercią komórek, martwicę określa się również mianem nekrozy. Jej obecność znacząco zwiększa ryzyko zakażeń i wystąpienia reakcji zapalnych. W skrajnych przypadkach może prowadzić do wysychania i mumifikacji zajętej części ciała. Czasem towarzyszą jej objawy ogólne, takie jak gorączka lub stan podgorączkowy.

Martwicze rany zazwyczaj mają brunatne zabarwienie, choć mogą też przybrać kolor czarny. Jeśli nie są odpowiednio leczone, stają się wilgotne i żółtawe, często pokrywają się owrzodzeniem i wydzielają nieprzyjemny zapach. Z czasem martwa tkanka oddziela się od zdrowej, a obszar rany może zmieniać barwę na czerwoną, co świadczy o rozpoczętym procesie oczyszczania.

Martwica wiąże się z szeregiem procesów uszkadzających komórki, wśród których można wyróżnić:

• denaturację białek, będących kluczowymi składnikami strukturalnymi tkanek ludzkiego ciała;
• powiększenie objętości cytoplazmy (obrzmienie);
• rozpad i uszkodzenie błony komórkowej;
• niekontrolowane wyłączenie wszystkich podstawowych szlaków biochemicznych w komórce;
• zmiany objętości komórek, polegające na ich pęcznieniu na skutek napływu wody lub przeciwnie – kurczeniu się.

Czynniki sprzyjające rozwojowi martwicy

Martwica nie należy do typowych powikłań pooperacyjnych, jednak w niektórych przypadkach może się pojawić.

Istnieje szereg czynników, które zwiększają ryzyko jej wystąpienia, w tym:

• choroby układu krążenia, takie jak miażdżyca;
• palenie tytoniu oraz innych wyrobów nikotynowych;
• nadmierne spożycie alkoholu;
• niedożywienie i niedobory składników odżywczych;
• niewydolność nerek;
• osłabiony układ odpornościowy w połączeniu z podwyższonym poziomem cholesterolu;
• cukrzyca, która w zaawansowanym stadium może prowadzić do rozwoju tzw. stopy cukrzycowej.

Typy martwicy

W praktyce medycznej wyróżnia się kilka typów martwicy, zależnie od mechanizmu jej powstania oraz charakterystyki zmian w tkankach:

• Martwica skrzepowa – powstaje w wyniku odwodnienia komórek, kondensacji tkanek i tworzenia się skrzepów. Najczęściej jest skutkiem niedotlenienia, zwłaszcza w narządach miąższowych. Ten typ martwicy jest charakterystyczny dla zawałów występujących w różnych narządach litych, z wyjątkiem mózgu. Pod wpływem czynnika uszkadzającego dochodzi do denaturacji zarówno białek strukturalnych, jak i enzymatycznych w komórkach.
• Martwica rozpływna - w martwicy rozpływnej enzymatyczne rozkładanie komórek i tkanek prowadzi do przekształcenia martwej tkanki w półpłynną, gęstą masę. Ten rodzaj martwicy występuje przede wszystkim w komórkach ośrodkowego układu nerwowego, które uległy uszkodzeniu na skutek niedotlenienia. Może się ona także pojawiać podczas wirusowych zapaleń wątroby, a także w błonie śluzowej, szczególnie żołądka i dwunastnicy, gdzie często poprzedza powstawanie wrzodów. Ponadto występuje w miejscowych zakażeniach bakteryjnych i grzybiczych, ponieważ te mikroorganizmy silnie pobudzają napływ komórek zapalnych.
• Martwica serowata – typowa dla takich chorób jak gruźlica, kiła czy niektóre nowotwory. Martwica ta rozwija się w tkankach o dużej zawartości komórek, które mają ograniczone lub brak unaczynienia, a także w miejscach narażonych na działanie toksyn. Jej struktura przypomina skrzepy twarogu lub ser. W tym przypadku następuje całkowite zniszczenie tkanki objętej martwicą, co uniemożliwia rozróżnienie struktur komórkowych. Dodatkowo, w przebiegu gruźlicy obserwuje się obecność ziarniny, natomiast w kile masy martwicze są mniej kruche ze względu na niepełne rozkładanie włókien elastycznych naczyń krwionośnych.
• Martwica enzymatyczna (martwica tkanki tłuszczowej) – rozwija się na skutek działania enzymów trzustkowych, szczególnie lipazy, które po przedostaniu się do otaczających tkanek niszczą komórki tłuszczowe. W wyniku tego procesu aktywowane enzymy trzustkowe wydostają się z komórek gruczołowych oraz przewodów trzustki, powodując rozkład miąższu tego narządu oraz otaczającej tkanki tłuszczowej. Kwasy tłuszczowe uwalniane z rozkładanej tkanki łączą się z jonami wapnia, co prowadzi do powstania charakterystycznych, kredowobiałych zmian — zjawiska określanego jako zmydlanie tłuszczów. Dodatkowo w obrębie martwicy mogą występować nacieki zapalne oraz krwawe wylewy.
• Martwica włóknikowata – związana z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak guzkowe zapalenie tętnic. Dochodzi w niej do odkładania się włóknika w ścianach naczyń krwionośnych. Rozwija się w efekcie specyficznych reakcji układu odpornościowego, podczas których kompleksy antygen-przeciwciało osadzają się w ścianach tętnic.
• Zgorzel (gangrena) - 

  Wyróżnia się jej dwie główne postacie: suchą i wilgotną.

  W przypadku zgorzeli suchej dochodzi do wysuszenia i mumifikacji martwej, niedokrwionej tkanki. Proces ten zachodzi w sprzyjających warunkach środowiskowych, takich jak odpowiednio niska wilgotność i suche powietrze. Początkowo zmieniona chorobowo tkanka jest blada, jednak z czasem przybiera ciemny, niemal czarny kolor, co jest wynikiem powstawania siarczków żelaza podczas rozkładu. Typowym przykładem suchej zgorzeli jest stopa cukrzycowa, często występująca u pacjentów z zaawansowaną cukrzycą. Jej rozwój jest związany z miażdżycą naczyń oraz uszkodzeniem drobnych naczyń krwionośnych (mikroangiopatią), co prowadzi do poważnych zaburzeń ukrwienia. W takich warunkach szybko może dojść do wtórnego zakażenia bakteriami gnilnymi, pogarszającego stan tkanek

  Zgorzel wilgotna rozwija się w tkankach wilgotnych, ciepłych i mających kontakt ze środowiskiem zewnętrznym, takich jak skóra, jelita czy płuca. Przykładowe postaci tego typu martwicy to zgorzel jelit w wyniku ich skrętu lub zgorzel miazgi zębowej. W przypadku skrętu jelita dochodzi do zablokowania odpływu krwi żylnej przy jednoczesnym napływie krwi tętniczej. Ta nierównowaga krążeniowa prowadzi do powstania martwicy krwotocznej. Obecne w jelitach bakterie beztlenowe zaczynają wtedy intensywnie się namnażać, co zapoczątkowuje proces gnicia i rozkładu tkanek.

  Jednym z charakterystycznych i szczególnie groźnych typów zgorzeli jest zgorzel gazowa, która najczęściej rozwija się w ranach silnie zabrudzonych i szarpanych. Wywołują ją bakterie zdolne do wytwarzania gazu, głównie Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens oraz Clostridium oedematis maligni. W trakcie rozwoju choroby bakterie produkujące gaz powodują jego gromadzenie się w tkankach w postaci licznych pęcherzyków, co sprzyja szybkiemu rozprzestrzenianiu się zakażenia. W tkance podskórnej oraz mięśniach obecne są zarówno pęcherzyki gazu o nieprzyjemnym zapachu, jak i krwisty wysięk. Typowym objawem klinicznym jest wyczuwalne trzeszczenie przy ucisku skóry, spowodowane obecnością gazu pod powierzchnią tkanek.

   

Leczenie martwicy tkanek