Wody brzuszne - wodobrzusze

Wodobrzusze (łac. ascites) to stan, w którym dochodzi do nagromadzenia się płynu w jamie otrzewnowej. Jest to objaw kliniczny wielu chorób, najczęściej zaawansowanej choroby wątroby, ale także niewydolności serca, nowotworów, chorób nerek czy zakażeń. Wodobrzusze może prowadzić do dyskomfortu, duszności, zaburzeń metabolicznych oraz zwiększonego ryzyka infekcji i zgonu, dlatego jego rozpoznanie i leczenie mają istotne znaczenie kliniczne.

Patofizjologia

Fizjologicznie jama otrzewnowa zawiera niewielką ilość płynu (ok. 50 ml), który zmniejsza tarcie między trzewiami. Wodobrzusze rozwija się w wyniku zaburzenia równowagi między produkcją a wchłanianiem płynu otrzewnowego.

Główne mechanizmy patofizjologiczne:

* Wzrost ciśnienia hydrostatycznego (np. nadciśnienie wrotne w marskości wątroby)
* Spadek ciśnienia onkotycznego (np. hipoalbuminemia)
* Zwiększona przepuszczalność naczyń (np. w nowotworach, zapaleniach)
* Zaburzony odpływ chłonki (np. w raku otrzewnej)
* Zatrzymanie sodu i wody (np. w niewydolności serca lub nerek)

Najczęstsze przyczyny wodobrzusza

Grupa chorobowa - Przykładowe jednostki chorobowe

* Choroby wątroby - Marskość wątroby (80% przypadków), zapalenia wątroby             
* Choroby nowotworowe - Rak jajnika, trzustki, żołądka, rak otrzewnej, chłoniaki          
* Choroby serca - Prawokomorowa niewydolność serca, zaciskające zapalenie osierdzia 
* Choroby nerek - Zespół nerczycowy, niewydolność nerek                             
* Zakażenia - Gruźlica otrzewnej, zapalenie bakteryjne (SBP)                    
* Choroby trzustki - Przewlekłe zapalenie trzustki, torbiele rzekome                   
* Choroby autoimmunologiczne - Toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów      

Objawy kliniczne

Wodobrzusze może być bezobjawowe przy niewielkiej ilości płynu, ale przy większych objętościach pojawiają się:

* Uczucie pełności w jamie brzusznej
* Zwiększenie obwodu brzucha
* Trudności w oddychaniu (ucisk przepony)
* Wzmożone parcie na pęcherz
* Przemieszczanie się płynu w pozycji leżącej (objaw chełbotania)
* Przepukliny (pępkowa, pachwinowa)

Diagnostyka

1. Badanie fizykalne

* Objaw chełbotania
* Stłumienie odgłosu opukowego (przemieszczalne)
* Rozdęcie brzucha

2. Badania obrazowe

* USG jamy brzusznej – najczulsze (wykrywa już 100–200 ml płynu)
* TK jamy brzusznej – przy podejrzeniu przyczyn nowotworowych lub nietypowych

3. Punkcja jamy brzusznej (paracenteza):

Umożliwia ocenę cech płynu:

* Wygląd**: przejrzysty, mętny, krwisty, mleczny
* Białko całkowite
* LDH
* Glukoza
* Liczba komórek (PMN, limfocyty)
* **Cytologia (w przypadku nowotworów)
* SAAG (Serum-Ascites Albumin Gradient):

  * ≥1,1 g/dl → nadciśnienie wrotne (np. marskość)
  * <1,1 g/dl → inne przyczyny (np. nowotwory, gruźlica, trzustka)

Leczenie wodobrzusza

1. Leczenie przyczynowe

* Eliminacja choroby podstawowej (np. leczenie przeciwwirusowe WZW, leczenie niewydolności serca)

2. Leczenie objawowe

a) Ograniczenie podaży sodu

* Dieta ubogosodowa: <2 g Na⁺/dobę

b) Diuretyki

* Spironolakton (lek pierwszego wyboru): 100–200 mg/d
* Furosemid: 20–40 mg/d
* Celem jest utrata masy ciała 0,5–1 kg/dobę

c) Paracenteza terapeutyczna

* U pacjentów z dużą ilością płynu (>5 litrów)
* Uzupełnianie albumin (8 g/1 litr usuniętego płynu) zmniejsza ryzyko niewydolności nerek

d) Antybiotykoterapia

* W przypadku spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej (SBP)

* Najczęściej cefalosporyny III generacji (np. cefotaksym)

e) TIPS (przezskórna wewnątrzwątrobowa zespolenie wrotno-systemowe)

* W przypadkach opornego wodobrzusza

f) Transplantacja wątroby

* W marskości z przewlekłym wodobrzuszem – jedyne leczenie przyczynowe

Powikłania wodobrzusza

* Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP)
* Niewydolność nerek (zespół wątrobowo-nerkowy)
* Przepukliny jamy brzusznej
* Utrudniona wentylacja płuc
* Zaburzenia metaboliczne (hiponatremia, hipokalemia)

Rokowanie

Rokowanie zależy od przyczyny wodobrzusza. W przypadku marskości wątroby z wodobrzuszem 5-letnie przeżycie wynosi <50%. Wodobrzusze oporne na leczenie wiąże się z bardzo niekorzystnym rokowaniem – mediana przeżycia wynosi 6–12 miesięcy.

Wodobrzusze jest objawem zaawansowanej choroby ogólnoustrojowej, najczęściej związanym z marskością wątroby. Wymaga dokładnej diagnostyki i interdyscyplinarnego podejścia terapeutycznego. Kluczowe znaczenie ma leczenie przyczynowe oraz regularna kontrola objawów i parametrów laboratoryjnych. W przypadkach ciężkich, opornych na leczenie, należy rozważyć interwencje inwazyjne oraz kwalifikację do przeszczepienia wątroby.