Retinoblastoma - co warto wiedzieć o najczęstszym nowotworze oka u dzieci?

Siatkówczak (retinoblastoma) to rzadki, ale groźny nowotwór złośliwy oka, który najczęściej dotyka dzieci poniżej piątego roku życia. Powstaje w siatkówce – części oka odpowiedzialnej za odbiór bodźców świetlnych i przekazywanie ich do mózgu. Wczesne wykrycie tej choroby ma kluczowe znaczenie dla skutecznego leczenia i zachowania wzroku. W artykule omówimy przyczyny powstawania siatkówczaka, jego objawy, metody diagnozy oraz dostępne formy terapii. 

Czym jest retinoblastoma?

Siatkówczak, czyli retinoblastoma, to nowotwór zlokalizowany wewnątrz gałki ocznej, który rozwija się w siatkówce. Jest to najczęściej występujący nowotwór oka u dzieci, zwykle diagnozowany między pierwszym a piątym rokiem życia. Może mieć charakter jednostronny (dotyczący jednego oka) lub obustronny (obejmujący oboje oczu). Wyróżnia się również postać jednoogniskową (endofityczną lub egzofityczną) oraz wieloogniskową, w której komórki nowotworowe rozprzestrzeniają się w obrębie ciała szklistego oka.

W zależności od zaawansowania choroby, siatkówczak może powodować różne objawy. Jednym z pierwszych i najbardziej charakterystycznych symptomów jest biały refleks widoczny w źrenicy, zwany leukokorią lub objawem białej źrenicy. Przypomina on efekt świetlny obserwowany w oczach kotów w półmroku. U dzieci z siatkówczakiem taka biała poświata bywa zauważalna na zdjęciach wykonanych z użyciem lampy błyskowej.

Wraz z postępem choroby nowotwór obejmuje plamkę oka, co prowadzi do pojawienia się kolejnych symptomów, takich jak zez oraz pogorszenie ostrości widzenia. W bardziej zaawansowanych stadiach siatkówczaka mogą wystąpić jaskra, wytrzeszcz (wynikający z wypychania gałki ocznej przez rosnący guz), różnice w barwie tęczówek, jednostronnie poszerzona źrenica, stan zapalny i przekrwienie oka, a także obecność komórek nowotworowych lub krwotok do przedniej komory oka. W skrajnych przypadkach, gdy choroba nie jest leczona, może dojść do całkowitej utraty wzroku w zajętym oku, a nowotwór może rozprzestrzenić się na oczodół, drugie oko, a nawet inne części organizmu.

Rodzaje siatkówczaka

Rozwój nowotworu rozpoczyna się od pojedynczej komórki, w której nastąpiła mutacja. Następnie komórka ta zaczyna się niekontrolowanie dzielić, prowadząc do powstania złośliwego guza wewnątrzgałkowego. W miarę jego wzrostu może on zajmować coraz większy obszar oka, powodując uszkodzenie narządu. Siatkówczak charakteryzuje się agresywnym przebiegiem i może dawać przerzuty.

Choroba występuje z częstotliwością 1 na 15 000–20 000 urodzeń. Statystyki pokazują, że około 6% przypadków stanowi postać dziedziczna, natomiast pozostałe 94% to postać niedziedziczna.

Siatkówczak może występować w dwóch postaciach:

Dziedzicznej – rozwija się w wyniku mutacji w regionie q14 chromosomu 13. Zmiana ta zachodzi jeszcze przed zapłodnieniem, w plemniku lub komórce jajowej, co sprawia, że wszystkie komórki organizmu noworodka zawierają zmutowany gen. Druga mutacja pojawia się w pierwotnych komórkach siatkówki, prowadząc do rozwoju nowotworu. Mutacja jest przekazywana potomstwu przez jednego z rodziców, a ryzyko rozwoju choroby wynosi od 40% do 50%. Zmiana genetyczna obejmuje wszystkie komórki organizmu i powstaje już na etapie komórek rozrodczych. Dziedziczna postać siatkówczaka zazwyczaj ma charakter obustronny i wieloogniskowy, a jej pierwsze objawy pojawiają się najczęściej przed ukończeniem pierwszego roku życia. Ponadto, osoby z tą mutacją są bardziej narażone na rozwój nowotworów wtórnych. Dzięki nowoczesnym metodom diagnostycznym możliwe jest wcześniejsze wykrycie rodzinnego występowania siatkówczaka.

Niedziedzicznej – w tym przypadku obie mutacje zachodzą bezpośrednio w siatkówce oka, co oznacza, że choroba nie jest przenoszona na potomstwo. Mutacje te dotyczą wyłącznie komórek siatkówki i nie są obecne w komórkach rozrodczych. Choroba zazwyczaj rozwija się w jednym oku i ma postać jednoogniskową, nie zwiększając ryzyka wystąpienia nowotworów wtórnych. Pierwsze symptomy tego typu siatkówczaka pojawiają się najczęściej u dzieci w wieku od 1 do 5 lat.

Objawy występowania nowotworu

Pierwsze symptomy siatkówczaka zazwyczaj pojawiają się w pierwszym roku życia. W przypadku postaci niedziedzicznej objawy mogą wystąpić nawet do piątego roku życia. Jednym z charakterystycznych znaków choroby jest leukokoria, czyli biały refleks widoczny na źrenicy. Może być on dostrzegalny na zdjęciach wykonanych z lampą błyskową lub podczas badania okulistycznego przy odpowiednim ustawieniu światła.

Kolejnym objawem siatkówczaka jest zez, który może sugerować zajęcie plamki przez nowotwór. Rzadziej występują także:

• wylew krwi lub ropy do komory oka,
• obecność białych komórek nowotworowych w przedniej komorze oka,
• jaskra,
• jednostronne poszerzenie źrenicy,
• różnice w barwie tęczówek.

W przypadku występowania w rodzinie siatkówczaka lub zaobserwowania u dziecka objawu białej źrenicy oraz zeza, konieczna jest jak najszybsza konsultacja okulistyczna. Tylko specjalista może zlecić odpowiednie badania i postawić właściwą diagnozę.

Zez u dziecka zawsze wskazuje na nieprawidłowości w obrębie oka i nie powinien być lekceważony. Może być spowodowany chorobami siatkówki lub nerwu wzrokowego.

Diagnostyka siatkówczaka

W rozpoznawaniu siatkówczaka stosuje się różne metody diagnostyczne, w tym:

• Wziernikowanie pośrednie – najczęściej wykorzystywana technika, umożliwiająca prawidłowe rozpoznanie siatkówczaka w ponad 80% przypadków.
• Ultrasonografia i tomografia komputerowa – pozwalają na wykrycie zwapnień w obrębie guza oraz ocenę ewentualnych zmian nowotworowych poza gałką oczną.
• Rezonans magnetyczny – stosowany głównie do oceny nacieków nowotworowych znajdujących się poza gałką oczną oraz wykrywania ewentualnych przerzutów. Nie jest jednak standardową metodą diagnostyczną siatkówczaka, ponieważ nie pozwala na uwidocznienie zwapnień w obrębie guza.
• Punkcja szpiku kostnego, badania krwi, RTG czaszki i kości długich oraz analiza płynu mózgowo-rdzeniowego – wykonywane w przypadku podejrzenia przerzutów nowotworowych.

W kontekście metody wziernikowania pośredniego należy zaznaczyć, że umożliwia ona rozróżnienie trzech typów siatkówczaka, a mianowicie:

• Typ endofityczny – nowotwór rozwija się w kierunku wnętrza gałki ocznej, tworząc biały lub białokremowy guzek, który uwypukla się do ciała szklistego. Naczynia siatkówki pokrywają jego powierzchnię.
• Typ egzofityczny – guz rośnie pod siatkówką, prowadząc do jej odwarstwienia w wyniku gromadzenia się płynu przesiękowego w przestrzeni podsiatkówkowej.
• Typ rozsiany (rozlany) – charakteryzuje się rozprzestrzenianiem komórek nowotworowych w ciele szklistym, a zwykle towarzyszy temu płaski naciek w siatkówce. Klinicznie może przypominać stan zapalny oka.

Leczenie siatkówczaka

Nowoczesne metody leczenia nowotworów wewnątrzgałkowych umożliwiają nie tylko uratowanie życia dziecka, ale również zachowanie oka, a w wielu przypadkach także funkcji wzroku. Główną metodą leczenia siatkówczaka jest chemioterapia, która redukuje guz i pozwala na dalsze leczenie miejscowe, takie jak naświetlanie radioaktywnymi pierwiastkami, fotokoagulacja ksenonowa czy laserowa. Chemioterapia ma na celu zniszczenie komórek nowotworowych, zarówno tych pierwotnych, jak i przerzutowych, a także komórek krążących w krwi i chłonce. Jeśli leczenie chemiczne prowadzi do zmniejszenia guza, wówczas stosuje się leczenie miejscowe, aby całkowicie usunąć pozostałości po chemioterapii.

Leczenie miejscowe polega na zastosowaniu jednej lub więcej z poniższych metod:

• Radioterapia miejscowa – umieszczanie na twardówce oka płytek zawierających izotopy promieniotwórcze.
• Radioterapia ogólna – zewnętrzne naświetlanie oka przy użyciu akceleratora liniowego.
• Krioterapia – stosowanie niskiej temperatury do zamrażania komórek nowotworowych.
• Termochemioterapia (laserowa termoterapia) – niszczenie guza za pomocą ciepła emitowanego przez laser.
• Fotokoagulacja laserowa – wykorzystanie lasera do zamykania naczyń krwionośnych zasilających guz.
• Miejscowa chemioterapia – podawanie leków chemicznych bezpośrednio do oka.
• Usunięcie gałki ocznej – przeprowadzane rzadko, tylko w najcięższych przypadkach.

Enukleacja, czyli usunięcie gałki ocznej, przeprowadza się, gdy chemioterapia nie zniszczyła guza w wystarczającym stopniu lub gdy siatkówczak jest w bardzo zaawansowanym stadium. Po zabiegu zazwyczaj stosuje się implant oczodołowy, co ma szczególne znaczenie u dzieci, ponieważ poprawia to nie tylko funkcjonowanie protezy, ale także wspomaga prawidłowy rozwój oczodołu oraz zapewnia symetryczny rozwój twarzoczaszki.

Usuniętą gałkę oczną zawsze należy poddać badaniu histopatologicznemu, które pozwoli określić, czy siatkówczak nie nacieka na naczyniówkę i nerw wzrokowy. W rzadkich przypadkach guz może całkowicie zniknąć, co dotyczy jedynie mniejszych zmian. W innych sytuacjach, mimo zniszczenia komórek rakowych, może pozostać łącznotkankowy zrąb, wolny od aktywnych komórek nowotworowych. Po większych guzach zazwyczaj pozostają zwapnienia.

Rokowania

Nowoczesne metody leczenia pozwalają uratować życie dziecka w ponad 90% przypadków, a w wielu przypadkach umożliwiają zachowanie użytecznego wzroku przynajmniej w jednym oku. Rokowanie w danym przypadku zależy od wielu czynników, takich jak stopień zaawansowania nowotworu, jego lokalizacja, odpowiedź na leczenie oraz obecność przerzutów. Rokowanie jest znacznie lepsze w przypadku jednostronnej postaci choroby.

Czy da się zapobiec występowaniu retinoblastomy?

Leczenie siatkówczaka w dużej mierze zależy od genetyki, dlatego kluczowym elementem jest poradnictwo genetyczne. Siatkówczak dziedziczy się autosomalnie dominująco, co oznacza, że pacjenci z obustronną postacią choroby mają około 50% szans na przekazanie jej potomstwu. W przypadku jednoocznej formy choroby, ryzyko posiadania chorego dziecka wynosi 4-5%. Bardzo istotne jest, aby lekarze informowali rodziców o ryzyku posiadania dziecka z siatkówczakiem. U rodziców, którzy nie mają w rodzinie historii siatkówczaka, a ich jedno dziecko ma postać jednooczną choroby, prawdopodobieństwo, że kolejne dziecko będzie chore, wynosi 1%. U rodziców, u których siatkówczak nie występował w rodzinie, ale mają dziecko z obustronną postacią choroby, prawdopodobieństwo posiadania kolejnego chorego dziecka wynosi około 4%.

Wszystkie dzieci z obciążonym wywiadem rodzinnym powinny być poddawane specjalistycznym badaniom - dwa tygodnie po narodzinach, następnie w pierwszym roku życia co trzy miesiące, a w drugim roku życia co cztery miesiące. W kolejnych latach konieczne są kontrole co sześć miesięcy, aż do osiągnięcia przez dziecko 6. roku życia.