Tagi:
zabieg wykaz raport księga zabiegowa księga gabinetu zabiegowego książka pracy ewidencja

Dokumentacja medyczna stanowi odwzorowanie działań podjętych przez pracowników służby zdrowia, wydanych zaleceń i decyzji dotyczących dalszego leczenia.



Każdy podmiot leczniczy jest zobowiązany do prowadzenia rejestrów - dokumentacji:
  • indywidualnej - dotyczącej pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych, którą możemy podzielić na:
  1. dokumentację indywidualną wewnętrzną -  na potrzeby podmiotu,
  2. dokumentację indywidualną zewnętrzną -  na potrzeby pacjenta,
  • zbiorczej - dotyczącej wszystkich pacjentów lub określonych korzystających ze świadczeń zdrowotnych, którą możemy podzielić na:
  1. zbiorczą dokumentację wewnętrzną - prowadzoną na potrzeby podmiotu, np. księga główna przyjęć lub księga zabiegów,
  2. dokumentację zbiorczą zewnętrzną - prowadzoną dla celów określonych w odrębnych przepisach prawa, np. sprawozdania statystyczne, informacje dla NFZ lub PZH.


Księga główna przychodni
Dokument ten jest niezbędny do prawidłowego zarządzania placówką medyczną, a jego właściwe prowadzenie regulują przepisy o dokumentacji medycznej, które określają dokładne wytyczne dotyczące formy i zakresu rejestrowanych informacji.

Księga główna przychodni służy do ewidencjonowania wszystkich udzielonych świadczeń zdrowotnych. W księdze odnotowuje się informacje o każdym pacjencie, któremu udzielono świadczenia zdrowotnego w danej jednostce, w tym dane osobowe pacjenta (takie jak imię, nazwisko, numer PESEL lub inny dokument tożsamości w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL), datę i godzinę przyjęcia, rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego oraz dane osoby udzielającej tego świadczenia.

Celem prowadzenia Księgi Głównej Przychodni jest zapewnienie przejrzystości i dostępności informacji o historii choroby pacjentów i udzielonych im świadczeniach.



Księga gabinetu zabiegowego ( Księga zabiegów)
Obowiązek prowadzenia Księgi Zabiegów dotyczy podmiotów leczniczych prowadzących szpital, w którym czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin oraz podmiotów leczniczych udzielających ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych. 
Księga gabinetu zabiegowego to wykaz zabiegów wykonywanych w placówkach medycznych. Wpis w księdze zawiera dane pacjenta - imię, nazwisko i PESEL, dane osoby zlecającej zabieg, tj. imię, nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu, tytuł zawodowy oraz własnoręczny podpis.



Księga szczepień
Książka szczepień (księga szczepień) to rejestr szczepień wykonanych w placówce medycznej. Zawiera dane osobowe pacjenta oraz niezbędne informacje dotyczące: rodzaju szczepionki, daty szczepienia, miejsca podania szczepionki, nazwy i numeru serii szczepionki.



Książka raportów pielęgniarskich
Książka raportów pielęgniarskich powinna być prowadzona/uzupełniana przez każdą kolejną pielęgniarkę pracującą podczas jej dyżuru. Książka raportów jest przede wszystkim wypełniana nowymi obserwacjami dotyczącymi stanu pacjenta, zwłaszcza tymi dotyczącymi poważnie chorych pacjentów, nowo przyjętych pacjentów i pacjentów wymagających specjalnej obserwacji. Księga ta stanowi wewnętrzną dokumentację zbiorczą i umieszczane są w niej raporty dotyczące stanu pacjentów.