Wykorzystanie antyseptyków w profilaktyce i leczeniu infekcji miejscowych u noworodków i wcześniaków
Infekcje miejscowe odpowiedzialne są nie tylko za wydłużony czas pobytu pacjentów w szpitalu czy zwiększone koszty ponoszone przez system opieki zdrowotnej, ale prowadzą także często do powikłań zagrażających życiu oraz zdrowiu , co szczególnie istotne jest w przypadku noworodków i wcześniaków .
Za wysokie ryzyko infekcji u małych pacjentów jest nie w pełni wykształcony system odpornościowy oraz wykonywane procedury diagnostyczne oraz terapeutyczne. Stosowanie antybiotyków spowodowało przełom w leczeniu zakażeń, jednak naturalnym efektem jest narastanie oporności i/lub rozprzestrzenianie się genów oporności na antybiotyki. Wielooporne szczepy zostały zaliczone do tzw. patogenów alarmowych, ich występowanie na oddziałach prowadzi do niepowodzeń terapeutycznych , wymusza to zwiększenie użycia środków antyseptycznych i nadal musimy pamiętać o najtańszej i najskuteczniejszej metody przerywania zakażeń jakim jest dezynfekcja rąk .
U około 20% noworodków i niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową występują infekcje układowe, z czego przyczyną ponad połowy zgonów jest sepsa. Ze względu na czas wystąpienia zakażenia wyróżnia się sepsę wczesną (do 72 godzin po urodzeniu) i późną.
Przed zespołem kontroli zakażeń stoi tym samym poważne wyzwanie przygotowanie loklanych standardów i procedur oraz wskazanie najbardziej właściwego antyseptyku do skóry noworodka. Idealny antyseptyk przeznaczony do stosowania u noworodków powinien oprócz skutecznego działania przeciwdrobnoustrojowego, zarówno bójczego jak i statycznego, w tym o przedłużonym działaniu, charakteryzować się bezpieczeństwem stosowania. Do antyseptyków stosowanych u dzieci i noworodków, należą: alkohole, związki jodu, pochodne biguanidu, tj. chlorheksydyna, poliheksametylen biguanidu oraz oktenidyna[1][2]. W niniejszym artykule spróbuję w zwięzły sposób przedstawić wybrane parametry, które warto wziąć pod uwagę przy wyborze preparatów, a dla których dysponujemy adekwatnymi danymi z przeprowadzonych badań, dokumentów i literatury fachowej.STATUS REJESTRACYJNY
PIerwszym parametrem, który warto uwzględnić przy dokonywaniu wyboru jest niewątpliwie status rejestracyjny środka, po który zamierzamy sięgnąć. W tym kontekście najbardziej optymalnym rozwiązaniem wydaje się być wybór leku. Produkty lecznicze posiadają jasno zdefiniowane w Charakterystyce Produktu Leczniczego zarejestrowane wskazania oraz zalecenia dotyczące stosowania, a ewentualne działania niepożądane podlegają raportowaniu i pod warunkiem wykazania, że nie miało miejsca stosowanie off label - stanowią przedmiot zainteresowania stosownych organów i producentów, transponując potencjalny ciężar dochodzenia eksplanacyjnego i wykluczając odpowiedzialność członków personelu medycznego. Do tej grupy preparatów należą leki na bazie jodopowidonu oraz połączenie oktenidyny z fenoksyetanolem (Octenisept®). Produkty zarejestrowane jako wyroby medyczne podlegają mniej restrykcyjnej procedurze rejestracji, a zakres ich stosowania – w znacznym stopniu uzależniony od decyzji producenta – nie wyłącza członków personelu medycznego ani z konieczności składania wymaganych wyjaśnień ani z możliwej odpowiedzialności cywilnej, ponieważ w przypadku środków tej kategorii – możliwości i ograniczenia dla ich stosowania nie zostały jednoznacznie określone przez stosowny organ regulacyjny i wyszczególnione w dokumencie tej rangi, jaką posiada ChPL.
OGRANICZENIA STOSOWANIA ZE WZGLĘDU NA WIEK
Kolejnym istotnym parametrem jest określona w treści ChPL i/lub na opakowaniu produktu leczniczego informacja na temat możliwości stosowania u niemowląt i dzieci[3].
Warto dokładniej zapoznać się z tymi informacjami, ponieważ funkcjonują różne rozwiązania w tym zakresie aprobowane przez URPL. Lektura ChPL oraz informacji na opakowaniu pozwoli nam ustalić, czy dany lek może być stosowany u noworodków i niemowląt, czy przy jego aplikacji jest wymagana obecność lekarza oraz czy stosowanie u najmłodszych pacjentów jest obwarowane określonymi ramami czasowymi. W tym kontekście – Octenisept może, zgodnie z ChPL - być stosowany u dzieci i dorosłych w każdym wieku[4], użycie produktów leczniczych z jodopowidonem winno być ograniczone u pacjentów w wieku poniżej 6 miesiąca[5][6], natomiast preparaty do dezynfekcji skóry na bazie alkoholi zawierają każdorazowo szczegółowe informacje na temat możliwości i sposobu ich stosowania w kontekście pacjentów neonatologicznych – z większym jednakże poziomem rekomendacji dla leków niezawierających w składzie etanolu, co może mieć związek z odnotowywaną w medycynie nadwrażliwością na etanol, która czasami idzie w parze z alergią na kortykosteroidy[7].
ABSORPCJA PRZEZSKÓRNA I RYZYKO SKUTKÓW OGÓLNOUSTROJOWYCH
Trzecim parametrem, na który chcę zwrócić uwagę jest możliwość przenikania poszczególnych substancji czynnych do ustroju i ryzyko wywierania niekorzystnego wpływu na poziomie ogólnoustrojowym. Jest to szczególnie istotne u dzieci urodzonych przedwcześnie, ponieważ niedojrzałość naskórka, który normalnie stanowi barierę dla przenikania związków chemicznych, zwiększa w tej grupie pacjentów ryzyko absorpcji substancji zawartych w stosowanych preparatach. Wiemy w tym kontekście, że absorpcji ulegają zarówno alkohole, jak i chlorheksydyna oraz jodopowidon. Dla chlorheksydyny wykonano badania, w których wykazano podwyższony jej poziom w surowicy krwi u niemowląt urodzonych przed 32. tygodniem ciąży i stwierdzono jednoznacznie, że poziom absorpcji był w grupie wcześniaków wyższy w porównaniu z dziećmi urodzonymi w terminie[8]. Kwestia możliwości przezskórnej absorpcji alkoholi pozostaje wysoce prawdopodobna, natomiast wpływ etanolu na zwiększenie poziomu przezskórnego przenikania chlorheksydyny został naukowo potwierdzony[9]. Podobnie, jednoznaczna jest kwestia ryzyka absorpcji jodu towarzysząca stosowaniu preparatów jodopowidonu i związane z tym ryzyko efektu tyreotoksycznego[10]. W przypadku Octeniseptu® - oktenidyna zawarta w jego składzie praktycznie nie ulega absporpcji, natomiast fenoksyetanol mimo iż jest stosunkowo łatwo wchłaniany – ulega metabolizmowi oksydacyjnemu do kwasu 2-fenoksyoctowego, co zostało potwierdzone w nbadaniu wykonanych na grupie 24 wcześniaków urodzonych przed 27. tygodniem ciąży[11]. Do naszej dyspozycji pozostają jeszcze wyroby medyczne na bazie PHMB (Prontosan®, Sutrisept®) lub oktenidyny bez dodatku fenoksyetanolu (Octenilin®), w przypadku których ryzyko absorpcji zostało w maksymalnym stopniu zniwelowane, natomiast pamiętać należy o konsekwencjach związanych z brakiem statusu produktu leczniczego, czyli z jednej strony niejednoznacznie zdefiniowanym przez organy regulacyjne możliwościom i sposobom ich stosowania – szczególnie w zakresie antyseptyki skóry, z drugiej strony, brakiem adekwatnych regulacji dotyczących możliwych działań niepożądanych – szczególnie takich, które transponują ewentualną odpowiedzialność personelu medycznego na określone organy oraz producentów.
POTENCJAŁ ALERGIZUJĄCY
Kolejnym, czwartym parametrem, które należy uwzględnić, dokonując wyboru środka antyseptycznego, jest stan wiedzy na temat jego alergogenności. Warto zaznaczyć, że zobowiązani jesteśmy zawsze zakładać, że stosowane przez nas leki lub wyroby medyczne mogą wywołać reakcję nadwrażliwości lub reakcję alergiczną, natomiast potencjał alergizujący określonych substancji – czerpany z doświadczenia i opisywany w literaturze fachowej – jest różny dla różnych substancji – w tym dla preparatów stosowanych w procedurach antyseptycznych. Najkorzystniejszy w omawianym kontekście wydaje się być profil produktów oktenidynowych. W treści Charakterystyki Produktu Leczniczego dla Octeniseptu® możemy wyczytać, że ani nie stwierdzono właściwości uczulających oktenidyny, ani nie potwierdzono doświadczalnie ewentualnych działań fotoalergizujących[12]; natomiast wyroby medyczne z zawartością oktenidyny nie zawierają w Kartach Charakterystyki – w przeciwieństwie do produktów zawierających PHMB – kodu wskazującego rodzaj zagrożenia H317 (Może powodować reakcję alergiczną skóry). Potencjalna alergogenność PHMB nie jest przy tym interpretowana jako wysoka, natomiast faktem są doniesienia o epizodach reakcji anafilaktycznej towarzyszących jego zastosowaniu[13]. Problem ryzyka wstrząsu anafilaktycznego dotyczy w większym stopniu chlorheksydyny i z tego powod FDA (Food and Drug Administration) w komunikacie z 2017 roku ostrzega, że stosowanie preparatów z chlorheksydyną prowadzić może do wstrząsów anafilaktycznych[14]. Także produkty lecznicze jodopowidonu posiadają w treści ChPL ostrzeżenie o możliwości wystąpienia reakcji anafilaktycznej lub skórnej reakcji alergicznej, należy jednakże mieć na uwadze, że ich częstotliwość jest określana terminami: rzadko lub bardzo rzadko[15][16]. W przypadku produktów leczniczych opartych na alkoholach – nieco wyższym poziomem rekomendacji wydają się cieszyć leki niezawierające w składzie etanolu – być może ze względu na dostarczane nam przez dermatologów informacje o uzyskiwaniu pozytywnych wyników testów skórnych na etanol[17].
WYMAGANY CZAS KONTAKTU
Piątym i zarazem ostatnim parametrem, który ośmielę się w niniejszym opracowaniu polecić Państwa uwadze jest wymagany czas kontaktu, w którym określone produktu osiągają adekwatne spektrum skuteczność. Z pomocą przychodzi nam w tym miejscu opracowanie przygotowane przez zespół naukowców, którzy przeprowadzili standaryzowane badanie skuteczności przeciwdrobnoustrojowej jodopowidonu, dichlorowodorku oktenidyny, poliheksanidu, diglukonianu, chlorheksydyny oraz triclosanu, wobec wybranych, istotnych klinicznie gatunków, tj. S. aureus, E. faecalis, S. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa, C. perfringens, H. influenza, C. albicans, MRSA oraz VRE. Badacze doszli do wniosku, że w sytuacjach w których możliwa jest przedłużona ekspozycja na antyseptyk – ranking substancji kształtuje się następująco:
poliheksanid = oktenidyna > chlorheksydyna > triclosan > PVP-I
W sytuacjach natomiast, w których oczekujemy szybkiego działania – zaprezentowany powyżej ranking przybiera nieco inną postać:
PVP-I = oktenidyna > poliheksanid[18] > chlorheksydyna > triclosan[19]
W przypadku najmłodszych pacjentów, minimalizacja czasu kontaktu wydaje się być racjonalnym sposobem niwelowania potencjalnych niepożądanych skutków stosowania środków antyseptycznych, a co za tym idzie, wybór preparatów na bazie oktenidyny vel jodopowidonu okazuje się być w tym kontekście najbardziej uzasadniony. Stosowanie preparatów oktenidynowych wiąże się natomiast w świetle dostępnych danych z niższym poziom potencjalnego ryzyka, co potwierdzają zapisy Charakterystyki Produktu Leczniczego i przeprowadzonych badań[20] (jak to ma miejsce w przypadku Octeniseptu®) czy treść Kart Charakterystyki i opracowań badaczy (co dotyczy wyrobów medycznych takich jak np.: Octenilin®).
PODSUMOWANIE
Podsumowując powyższe rozważania, pragnę jeszcze raz zaznaczyć, że nigdy i dla żadnego preparatu nie możemy wykluczyć ewentualnych skutków ubocznych, reakcji nadwrażliwości czy reakcji alergicznej. Szczególnie kiedy pacjentami są najmłodsi członkowie populacji, konieczne jest zachowanie większej ostrożności oraz rozważne stosowanie antyseptyków, czyli unikanie aplikacji z naddatkiem, ograniczania do koniecznego minimum czasów kontaktu, usuwanie pozostałości środka po wymaganym czasie ekspozycji i szczegółowa obserwacja reakcji skóry i ustroju pacjenta na zaaplikowane środki. Wybór produktu leczniczego wiąże się każdorazowo z jasno zdefiniowanymi możliwościami stosowania oraz mniejszym ciężarem ewentualnej odpowiedzialności – pod warunkiem stosowania leków zgodnie z treścią ChPL. Należy pamiętać, że za użycie leku wykraczające poza zarejestrowane wskazania każdorazowo odpowiada lekarz lub pielęgniarka. Warto ponadto mieć na uwadze fakt, że możliwa jest indywidualna odpowiedź pacjenta na określone substancje, a ich tolerancja może wykazywać znaczy poziom dyferencjacji, wykraczający czy wręcz niekoherentny z dostępnymi danymi z przeprowadzonych badań. Niewątpliwie Octenisept® posiada bardzo korzystny profil bezpieczeństwa, co jednak nie zwalnia nas z konieczności zachowania ostrożności – szczególnie w przypadku jego stosowania u wcześniaków z niską masą urodzeniową. Nigdy nie będziemy w stanie z pewnością przewidzieć reakcji organizmu na stosowane w praktyce lekarskiej i pielęgniarskiej substancje czynne i dlatego, jak się wydaje, aż po wsze czasy zawód lekarza i pielęgniarki pozostanie sztuką.
[1] Ponnusamy V, Venkatesh V, Clarke P. Skin antisepsis in the neonate: what should we use?, Curr Opin Infect Dis 2014, 27:244-250.
[2] J. Wójkowska-Mach, A. Różańska, Profilaktyka i kontrola występowania sepsy noworodkowej: strategie interdyscyplinarne a higiena skóry noworodka, Forum Zakażeń 2020;11(3):123–130.
[3] ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 20 lutego 2009 r. w sprawie wymagań dotyczących oznakowania opakowań produktu leczniczego i treści ulotki: § 3. 1. Na opakowaniu zewnętrznym produktu leczniczego, a jeżeli produkt ten nie ma opakowania zewnętrznego – na opakowaniu bezpośrednim, z zastrzeżeniem § 4 i 7, zamieszcza się następujące informacje: 1) z zachowaniem kolejności: a) nazwę produktu leczniczego i nazwę powszechnie stosowaną substancji czynnej, jeżeli produkt zawiera tylko jedną substancję czynną; jeżeli produkt zawiera dwie lub trzy substancje czynne, podaje się nazwy powszechnie stosowane wszystkich tych substancji oddzielone znakiem „+”, b) moc produktu leczniczego, jeżeli produkt leczniczy zawiera tylko jedną substancję czynną; jeżeli produkt zawiera dwie lub trzy substancje czynne, podaje się moc produktu w przeliczeniu na każdą z tych substancji oddzieloną znakiem „+”, c) określenie postaci farmaceutycznej, d) informację, czy produkt jest przeznaczony dla niemowląt, dzieci lub dorosłych, jeżeli dotyczy, e) określenie wielkości opakowania, z podaniem masy, objętości lub liczby jednostek dawkowania produktu leczniczego,
[4] ChPL, 4.1: Octenisept jest przeznaczony do stosowania u dorosłych i dzieci w każdym wieku.
[5] ChPL, 4.4: w przypadku noworodków i dzieci w wieku do 6 miesięcy użycie produktu Braunol powinno być bardzo ograniczone, ze względu na ryzyko wywołania niedoczynności tarczycy. Po zastosowaniu produktu należy przeprowadzić badania czynności tarczycy. W przypadku stwierdzenia niedoczynności należy zastosować wczesne leczenie hormonem tarczycy aż do przywrócenia normalnej czynności tarczycy. Należy zachować ostrożność, aby nie dopuścić do przypadkowego dostania się produktu do ust dziecka.
[6] BETADINE – ChPL, 4.2: U noworodków i niemowląt do 6. miesiąca życia produkt można stosować wyłącznie w przypadku potwierdzonego rozpoznania i ścisłych wskazań do zastosowania jodowanego powidonu. Należy monitorować czynność tarczycy.
[7] M. Baeck, L. Marot, J.-F. Nicolas, C. Pilette, D. Tennstedt, A. Goossens, Nadwrażliwość alergiczna na miejscowe i ogólne kortykosteroidy – przegląd piśmiennictwa, DERMATOLOGIA PO DYPLOMIE TOM 1 NR 5 2010, ss. 21-38.
[8] Vanzi V, Pitaro R. Skin Injuries and Chlorhexidine Gluconate-Based Antisepsis in Early Premature Infants. J Perinat Neonat Nurs. 2018; 32(4): 341-35
[9] Kieran EA, O’Sullivan A, Miletin J, Twomery AR, Knowles SJ, O’Donnell CPF. 2% chlorhexidine-70% isopropyl alcohol versus 10% povidone-iodine for insertion site cleaning before central line insertion in preterm infants: a randomized trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2018;103(2):F101-F10
[10] https://www.doz.pl/leki/w584-Jodopowidon (z dnia: 12.03.2021):
[11] Bührer C, Bahr S, Siebert J, Wettstein R, Geffers C, Obladen M. Use of 2% 2-phenoxyethanol and 0.1% octenidine as antiseptic in premature newborn infants of 23-26 weeks gestation. J Hosp Infect. 2002;51(4):305-307
[12] OCTENISEPT – ChPL, 5.3: W przeprowadzonym teście Bühlera nie stwierdzono właściwości uczulających oktenidyny dichlorowodorku; podobnie nie potwierdzono doświadczalnie ewentualnych działań fotoalergizujących tej substancji czynnej. Produkt leczniczy stosowany na skórę nie wywoływał efektów pierwotnie drażniących czy uczulających.
[13] Kautz, O & Schumann, Hauke & Degerbeck, F & Venemalm, Lennart & Jakob, Thilo. (2010). Severe anaphylaxis to the antiseptic polyhexanide. Allergy. 65. 1068-70
[15] BRAUNOL – ChPL, 4.8: Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Bardzo rzadko: alergiczne reakcje skórne, np. późna alergia kontaktowa, objawiające się podrażnieniem skóry, swędzeniem i pieczeniem. Zaburzenia układu immunologicznego Bardzo rzadko: reakcje anafilaktyczne.
[16] BETADINE – ChPL, 4.8: Zaburzenia układu immunologicznego: Rzadkie: Nadwrażliwość; Bardzo rzadkie: Reakcja anafilaktyczna; Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Rzadkie: Kontaktowe zapalenie skóry (z objawami takimi jak rumień, niewielkie pęcherze i świąd); Bardzo rzadkie: Obrzęk naczynioruchowy
[17] M. Baeck, L. Marot, J.-F. Nicolas, C. Pilette, D. Tennstedt, A. Goossens, Nadwrażliwość alergiczna na miejscowe i ogólne kortykosteroidy – przegląd piśmiennictwa, DERMATOLOGIA PO DYPLOMIE TOM 1 NR 5 2010, ss. 21-38.
[18] Koburger T, Hübner NO, Braun M, Siebert J, Kramer A. Standardized comparison of antiseptic efficacy of triclosan, PVP-iodine, octenidine dichydrochloride, polyhexanide and chlorhexidine digluconate. J Antimicrob Chemother 2010;65(8):1712–1719: “Finally, PHMB requires longer exposure times than
OCT against most tested microorganisms.”
[19] Koburger T, Hübner NO, Braun M, Siebert J, Kramer A: Standardized comparison of antiseptic efficacy of triclosan, PVP-iodine, octenidine dichydrochloride, polyhexanide and chlorhexidine digluconate. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 1712-1719.
[20] https://werner-sellmer.de/files/Octenisept-fuer-Kinder-neu.pdf:
Die Ergebnisse der Studien zur Verträglichkeit des Präparates bei Kleinkindern, Säuglingen und Frühgeborenen belegen sämtlich die außerordentich gute systemische wie lokale Verträglichkeit von Octenisept. Die vorliegenden Ergebnisse haben dazu geführt, dass auch die Arzneimittelzulassungsbehörde (BfArM) bei der Anwendung von OCTENISEPT keinerlei Altersbeschränkung für die Anwendung des Präparates mehr vorsieht [tłum: Wyniki badań nad tolerancją preparatu u małych dzieci, niemowląt i wcześniaków potwierdzają niezwykle dobrą ogólnoustrojową i miejscową tolerancję preparatu Octenisept. Uzyskane wyniki doprowadziły do tego, że organ zatwierdzający lek (BfArM) nie przewiduje już żadnych ograniczeń wiekowych w stosowaniu preparatu OCTENISEPT]
Validate your login