Wstrząs septyczny

Wstrząs septyczny jest najcięższą postacią sepsy i jedną z głównych przyczyn zgonów w oddziałach intensywnej terapii. To stan bezpośrednio zagrażający życiu, charakteryzujący się głęboką dysfunkcją układu krążenia, metaboliczną i komórkową, spowodowaną niekontrolowaną odpowiedzią organizmu na zakażenie. Pomimo postępów w diagnostyce i leczeniu, śmiertelność wstrząsu septycznego pozostaje wysoka i sięga 30–50%.

Zgodnie z wytycznymi Sepsis-3 (2016), wstrząs septyczny definiuje się jako:

> Sepsa, której towarzyszy niedociśnienie wymagające stosowania leków wazopresyjnych w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego (MAP) ≥ 65 mmHg oraz stężenie mleczanów w surowicy > 2 mmol/l, pomimo odpowiedniego nawodnienia.

Epidemiologia

* Rocznie notuje się na świecie ok. 49 milionów przypadków sepsy, z czego około 11 milionów kończy się zgonem.
* Wstrząs septyczny** występuje u 10–20% pacjentów z sepsą.
* Największe ryzyko dotyczy osób starszych, pacjentów z immunosupresją, cukrzycą, niewydolnością nerek, a także pacjentów po operacjach i urazach.

Patofizjologia

Wstrząs septyczny jest wynikiem nieprawidłowej, nadmiernej odpowiedzi zapalnej organizmu na infekcję, prowadzącej do:

1. Uogólnionego rozszerzenia naczyń krwionośnych (wazodylatacji)
   – spadek oporu naczyniowego, hipotensja.

2. Zwiększonej przepuszczalności naczyń
   – przesięki do przestrzeni pozanaczyniowej, hipowolemia względna.

3. Zaburzeń mikrokrążenia
   – niedotlenienie tkanek mimo prawidłowego ciśnienia tętniczego.

4. Dysfunkcji mitochondrialnej
   – zaburzenie wykorzystania tlenu na poziomie komórkowym.

5. Aktywacji układu krzepnięcia i ryzyka DIC (koagulopatia ze zużycia)

Objawy kliniczne

Objawy wstrząsu septycznego mogą być niespecyficzne, ale najczęstsze z nich to:                   
* Hipotensja - MAP < 65 mmHg pomimo płynoterapii       
* Gorączka lub hipotermia - >38°C lub <36°C                         
* Tachykardia - >90 uderzeń/min                         
* Tachypnoe - >22 oddechy/min                         
* Zaburzenia świadomości**  | Dezorientacja, senność                  
* Skąpomocz - <0,5 ml/kg/h                            
* Sinica, zimne kończyny - Objaw niewydolności krążenia obwodowego 

Diagnostyka

1. Badania laboratoryjne

* Morfologia, CRP, prokalcytonina
* Gazometria z mleczanami
* Parametry nerkowe i wątrobowe
* Posiewy krwi i innych materiałów (przed antybiotykoterapią)
* Koagulogram (PT, APTT, INR, fibrynogen, D-dimery)

2. Skale kliniczne

* SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) – ocena niewydolności narządowej
* qSOFA (quick SOFA) – uproszczony screening w warunkach przedszpitalnych i oddziałowych:

Kryteria qSOFA (≥2 oznacza wysokie ryzyko) 
RR ≥ 22/min                                
Zmiana stanu świadomości                  
SBP ≤ 100 mmHg                             

3. Diagnostyka obrazowa

* RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, echo serca – w celu lokalizacji źródła zakażenia.

Leczenie

1. Wczesna resuscytacja płynowa

* Początkowo 30 ml/kg krystaloidów (np. NaCl 0,9%) w ciągu pierwszej godziny.
* Monitorowanie ciśnienia tętniczego, diurezy, stężenia mleczanów.

2. Leki wazopresyjne

* Noradrenalina – lek pierwszego wyboru.
* Dopamina, adrenalina – leki alternatywne.
* Celem terapii jest utrzymanie MAP ≥ 65 mmHg.

3. Antybiotykoterapia empiryczna

* Rozpoczęcie do 1 godziny od rozpoznania sepsy.
* Szerokospektralna, dostosowana do przypuszczalnego źródła zakażenia i lokalnej oporności.
* Modyfikacja po uzyskaniu wyników posiewów.

4. Usunięcie źródła zakażenia

* Drenaż ropnia, operacyjne oczyszczenie rany, usunięcie cewnika itp.

5. Leczenie wspomagające

* Tlenoterapia lub wentylacja mechaniczna
* Leki inotropowe (np. dobutamina przy niewydolności serca)
* Steroidy (hydrokortyzon 200 mg/dobę) – w przypadku oporności na wazopresory
* Monitorowanie glikemii, elektrolitów, funkcji nerek i wątroby

Rokowanie wstrząsu septycznego zależy od:

* czasu rozpoznania i rozpoczęcia leczenia,
* wieku pacjenta,
* liczby niewydolnych narządów,
* obecności chorób współistniejących.

Śmiertelność wynosi 30–50%, a przy opóźnieniu terapii >1 godzina – każda kolejna godzina zwiększa ryzyko zgonu o około 7–8%.

Profilaktyka i edukacja

* Higiena szpitalna, kontrola zakażeń, aseptyka.
* Szybkie leczenie infekcji.
* Szczepienia (np. przeciwko pneumokokom, grypie).
* Edukacja personelu i pacjentów w zakresie objawów sepsy.

Wstrząs septyczny to nagły i groźny stan kliniczny wymagający natychmiastowej interwencji. Wczesne rozpoznanie, szybkie wdrożenie płynoterapii, antybiotykoterapii oraz leczenia wspomagającego znacząco poprawiają rokowanie. Z uwagi na wysoką śmiertelność, każda godzina opóźnienia w leczeniu może mieć dramatyczne konsekwencje. Kluczowa jest również interdyscyplinarna współpraca oraz ciągła edukacja w zakresie wczesnych objawów sepsy i zasad postępowania.