Pandemia stała się ogromnym wyzwaniem dla podmiotów świadczących opiekę zdrowotną. Różnorodność procedur wymusza korzystanie z różnych wyrobów medycznych i wyposażenia do ochrony zdrowia. Prawidłowy obieg tego sprzętu oraz dobór skutecznych i bezpiecznych form dekontaminacji zachowuje ich użyteczność, ale przede wszystkim zapewnia bezpieczeństwo pacjentów i personelu. Najbardziej skuteczną formą dekontaminacji jest proces maszynowy. Gwarantuje on powtarzalność krytycznych parametrów oraz ogranicza możliwość ekspozycji personelu na czynniki zakaźne. Ma to szczególne znaczenie w walce z rozprzestrzenianiem COVID‑19.
SARS-CoV-2 jest wirusem osłonkowym należącym do grupy koronawirusów. Został zakwalifikowany do trzeciej grupy ryzyka mikrobiologicznego. Charakte‑ ryzuje się stosunkowo niskimi wskaźnikami wirulencji oraz śmiertelności, jednak jednocześnie wysoką zakaź‑ nością. Podobnie jak w przypadku innych patogenów układu oddechowego, główną drogą rozprzestrzeniania się wirusa jest droga powietrzno-kropelkowa i aerozol. Obecność wirusa SARS-CoV-2 została potwierdzona w wydzielinie z nosa, gardła, w plwocinie, moczu, stolcu, cieczy łzowej i krwi. Wirus może utrzymywać się także na powierzchniach. Wyjątkową stabilność wykazuje w temperaturach 4°C–22°C oraz pH w zakresie 3–10. Czas potrzebny do inaktywacji skraca się wprost pro‑ porcjonalnie do wzrostu zastosowanej temperatury.
Wśród metod dekontaminacji stosowanych w placówkach ochrony zdrowia, wykorzystanie ciepła wilgotnego (koncepcja A0 zgodnie z PN-EN ISO 15883) jest najpowszechniejszym środkiem fizycznym. Dla osiągnięcia żądanej skuteczności mikrobójczej konieczne jest przyjęcie odpowiednich parametrów zgodnych z koncepcją A0.
Inną formą dekontaminacji jest zastosowanie odpowiednich środków chemicznych. W placówkach medycznych wykorzystuje się w tym celu środki dezynfekcyjne. Inaktywacja wirusa następuje wskutek ekspozycji na substancję chemiczną o określonych właściwościach, które uszkadzają jego strukturę, uniemożliwiając transmisję. Ważne jest, aby zastosowane preparaty cechowały się skutecznością mikrobójczą na poziomie wirusów osłonkowych, potwierdzoną badaniami zgodnymi z PN-EN 14476, PN-EN 17111 lub DVV/RKI. Śledząc obieg wyrobów medycznych i wyposażenia do ochrony zdrowia, jednym z najbardziej newralgicznych punktów decydujących o możliwości transmisji wirusa jest obróbka wstępna sprzętu po jego zastosowaniu u pacjenta zakażonego wirusem SARS-CoV-2. W przypadku narzędzi, których docelowa dekontaminacja zachodzi w procesie maszynowym, postępowanie nie odbiega od standardowej procedury (mimo możliwego skażenia SARS-CoV-2). Wyroby po zastosowaniu należy (o ile to możliwe) wstępnie oczyścić z ewentualnych pozostałości organicznych, leków, antyseptyków, pozostałości preparatów konserwujących narzędzia itp.
W zależności od przyjętej w danej placówce procedury i czasu, który upłynie od chwili użycia do ich dalszej obróbki, narzędzia mogą następnie zostać:
• umieszczone w pojemnikach transportowych i bez zastosowania dodatkowych form dekontaminacji lub/i zabezpieczenia przekazane do komórki zaj‑ mującej się ich docelową dekontaminacją;
• umieszczone w pojemnikach transportowych i po‑ kryte odpowiednim preparatem zabezpieczającym narzędzia, jeśli ich dalsza obróbka możliwa będzie w czasie powyżej 3 godzin od momentu ich użycia;
• poddane wstępnemu jednoetapowemu myciu i dezyn‑ fekcji w przypadku, jeśli ich dalsza obróbka możliwa będzie w czasie powyżej 24 godzin od momentu ich użycia.
Niezależnie od przyjętej formy obróbki wstępnej narzędzi, ważne jest, aby ich przechowywanie i transport odbywał się w szczelnie zamkniętych pojemnikach. Zabezpieczenie takie ograniczy szansę dalszej transmisji wirusa w wyniku powstawania bioaerozolu na skutek parowania substancji znajdujących się na powierzchni skażonych narzędzi lub/i w wyniku przemieszczania cząstek zakaźnych w następstwie ruchu zawartości pojemnika podczas jego transportu. W przypadku drobnoustrojów, które rozprzestrzeniają się drogą powietrzno-kropelkową niedopuszczalną praktyką jest także stosowanie na powierzchnię skażonych narzędzi środków aplikowanych pod ciśnieniem. Chodzi tu zwłaszcza o preparaty w sprayu i aerozolu. Taka forma aplikacji również może powodować powstawanie bioaerozolu.
Z punktu widzenia możliwości transmisji wirusa SARS-CoV-2 za pośrednictwem powierzchni, zasadną procedurą jest dezynfekcja zewnętrznych elementów pojemników transportowych. Zabieg ten ogranicza transmisję wirusa Corona i innych drobnoustrojów chorobotwórczych podczas transportu skażonych wyrobów. Procedura dezynfekcji powierzchni pojemnika powinna odbywać się z wykorzystaniem środków, których aplikacja nie będzie powodować powstawania aerozolu. Rekomendowanym rozwiązaniem jest stosowanie ściereczek nasączonych środkiem dezynfekcyjnym. Zastosowany produkt powinien cechować się skutecznością mikrobójczą na poziomie wirusów osłonkowych (PN-EN 14476, PN-EN 16777 lub DVV/RKI).
Codzienna praca w środowisku wysoce zakaźnych drobnoustrojów nakłada na personel obowiązek zwracania szczególnej uwagi na przestrzeganie standardowych procedur dotyczących bezpieczeństwa biologicznego transportu, zwłaszcza w odniesieniu do:
• dekontaminacji szaf transportowych (jeśli są stosowane);
• dekontaminacji wind (jeśli są stosowane) lub innych środków transportu;
• dezynfekcji rąk personelu;
• stosowania odpowiednich środków ochrony indywidualnej.
Dalsze czynności zmierzające do maszynowej dekonta‑ minacji właściwej skażonych wyrobów obejmują obróbkę w strukturach odpowiedniej komórki organizacyjnej (najczęściej Centralnej Sterylizatorni). Podejmowane działania powinny przebiegać z zachowaniem zasad bezpieczeństwa personelu, zwłaszcza w zakresie środków ochrony indywidualnej: odzież ochronna, obuwie ochronne, rękawice ochronne, ochrona oczu, twarzy i włosów.
Jeśli procedury obróbki pośredniej obejmują czynności płukania narzędzi, należy zwrócić uwagę, aby nie stosować wody o zbyt wysokiej temperaturze i pod zbyt dużym ciśnieniem. Zjawiska parowania i rozchlapywania ułatwiają mikroorganizmom „podróż” drogą powietrzno-kropelkową. W przypadku narzędzi skażonych wirusem SARS-CoV-2, jak i innymi drobnoustrojami rozprzestrzeniającymi się drogą powietrzno-kropelkową, nie zaleca się stosowania urządzeń do czyszczenia przy użyciu sprężonej pary wodnej. Zachodzi tu wysokie ryzyko powstawania bioaerozolu.
Wykorzystywanie w obróbce pośredniej środków myjących lub myjąco-dezynfekcyjnych (np. w myjni ultradźwiękowej) wymaga bezwzględnego przestrzegania zaleceń producenta, zwłaszcza w odniesieniu do prawidłowego stężenia, potrzeby dodania aktywatora (jeśli jest wymagany), czasu ekspozycji oraz aktywności roztworu użytkowego. Należy także zwrócić szczególną uwagę, aby zanurzone w roztworze wyroby znajdowały się pod powierzchnią płynu. W przypadku wyrobów o przekroju rurowym, po włożeniu do roztworu należy zadbać o ich całkowite wypełnienie roztworem preparatu (bez pozostawiania przestrzeni wypełnionych powietrzem).
Prawidłowo przeprowadzone procedury obróbki wstępnej i pośredniej w znaczący sposób poprawiają bezpieczeństwo personelu oraz umożliwiają przeprowadzenie dekontaminacji docelowej wyrobów medycznych bez utraty ich wartości.
Proces właściwej dekontaminacji maszynowej powinien przebiegać z wykorzystaniem sprawnego, dedykowanego do tego celu urządzenia – myjni-dezynfektora. Narzędzia należy umieścić na odpowiednim dla ich specyfiki wózku wsadowym, którego budowa umożliwi penetrację wsadu przez media myjące i dezynfekcyjne. Istotne jest także prawidłowe ułożenie narzędzi:
• nieprzeładowane kosze załadunkowe;
• narzędzia przegubowe rozwarte;
• wyroby o dużej powierzchni umieszczone w sposób, który uniemożliwi zasłonięcie innych narzędzi przed działaniem mediów myjących i dezynfekcyjnych;
• narzędzia o skomplikowanej budowie możliwie rozłożone;
• wyroby o przekroju rurowym umieszczone na de‑ dykowanym wózku, który zapewni wewnętrzny i zewnętrzny przepływ mediów.
W zależności od tego, czy wyroby są termostabilne, czy termolabilne do dekontaminacji maszynowej stosuje się procesy mycia i dezynfekcji termicznej oraz termiczno-chemicznej. W przypadku wyrobów potencjalnie skażonych wirusem SARS-CoV-2, struktury programów nie powinny odbiegać od standardowych, stosowanych w procesach dekontaminacji pozostałych wyrobów medycznych i wyposażenia ochrony zdrowia.
W przypadku wyrobów termostabilnych, dezynfekcja termiczna zachodzi w płukaniu końcowym procesu, pod warunkiem osiągnięcia przez urządzenie określonej temperatury i utrzymanie jej w określonym czasie (zgodnie z koncepcją A0). Dla odpowiedniej skuteczności mikrobójczej krytycznych wyrobów medycznych przyjmuje się A0 = 3000, co jest przełożeniem temperatury 90°C utrzymanej w czasie 5 minut. Przyjęty parametr gwarantuje skuteczność wobec bakterii (w tym prątków), grzybów oraz wirusów osłonkowych i bezosłonkowych.
Dezynfekcja termiczno-chemiczna przebiega z wykorzystaniem temperatury utrzymywanej w określonym czasie. Z uwagi na to, że temperatury w procesie nie przekraczają 60°C, skuteczność mikrobójcza osiągana jest poprzez zastosowanie w fazie dezynfekcji środka procesowego w określonym stężeniu. Dezynfekcja zachodzi w środkowych fazach procesu bezpośrednio po myciu zasadniczym. Po niej następuje co najmniej jedno płukanie mające na celu usunięcie z wyrobów pozostałości procesowych.
Po przeprowadzeniu opisanych powyżej procesów dekontaminacji maszynowej wyroby są bezpieczne pod względem mikrobiologicznym. Możliwa jest ich dalsza obróbka przygotowująca do ponownego zastosowania.
Przyjmując określony obieg wyrobów i metody dekontaminacji, należy wziąć pod uwagę:
• inwazyjność wyrobów (niekrytyczne, półkrytyczne, krytyczne – zgodnie z klasyfikacją Spauldinga);
• odporność wyrobów na temperaturę;
• budowa wyrobów i przyjęcie skutecznych metod dekontaminacji w odniesieniu do zastosowanego środka (chemicznego lub/i fizycznego) oraz formy ekspozycji na ten środek;
• skład materiałowy wyrobów, a co za tym idzie tolerancja na zastosowane formy dekontaminacji.
Nadrzędnymi dla przyjętego obiegu i metod dekontaminacji wyrobów medycznych i wyposażenia do ochrony zdrowia są zalecenia jego wytwórcy. Każdy z podmiotów zajmujących się produkcją i realizacją dostawy sprzętu jest zobowiązany wskazać dopuszczalne i bezpieczne dla sprzętu formy reprocesowania.
Prawidłowo przeprowadzony proces dekontaminacji maszynowej jest gwarancją bezpieczeństwa mikrobiologicznego wyrobów, przy zachowaniu ich pełnej funkcjonalności i jakości.
LITERATURA:
1. A. Chin i in., Stability of SARS-CoV-2 in different environmental conditions, „medRxiv”, 2020 [dostęp 2021-01-14].
2. C.P. Davis, Medical Definition of Wuhan Coronavirus, MedicineNet, 22 stycznia 2020 [dostęp 2021-01-14].
3. C. Yeo, S. Kaushal, D. Yeo, Enteric involvement of coronaviruses: is faecal–oral transmission of SARS-CoV-2 possible?, „The Lancet Gastroenterology & Hepatology”, 2020 [dostęp 2021-01-14].
4. Laboratory biosafety guidance related to coronavirus disease 2019 (COVID-19), www.who.int [dostęp 2021-01-14].
5. Ogólne wytyczne dla wszystkich podmiotów wykonujących procesy dekontaminacji, w tym sterylizacji wyrobów medycznych i innych przedmiotów wielorazowego użytku wykorzystywanych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych oraz innych czynności, podczas których może dojść do przeniesienia choroby zakaźnej lub zakażenia, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa, Polskie Stowarzyszenie Sterylizacji Medycznej, Narodowy Instytut Leków, Warszawa, 2017.
6. PN-EN 14885:2019–01 Chemiczne środki dezynfekcyjne i antyseptyczne – Zastosowanie Norm Europejskich dotyczących chemicznych środków dezynfekcyjnych i antyseptycznych.
7. PN-EN ISO 15883–1:2010 Myjnie-dezynfektory – Część 1: Wymagania ogólne, terminy i definicje oraz badania.
8. PN-EN ISO 15883–2:2010 Myjnie-dezynfektory – Część 2: Wymagania i badania dotyczące myjni-dezynfektorów przeznaczonych do dezynfekcji termicznej narzędzi chirurgicznych, wyposażenia anestezjologicznego, misek, naczyń, pojemników, utensyliów, sprzętu szklanego itp.
9. Prawidłowy sposób przygotowania, Przygotowanie instrumentarium medycznego zachowujące jego wartość, Zespół Roboczy ds. Przygotowania Instrumentarium Medycznego (AKI), wydanie 11, 2017.
10. T.R. Frieden, C.T. Lee, Early Release – Identifying and Interrupting Superspreading Events–Implications for Control of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 – Volume 26, Number 6–June 2020 – Emerging Infectious Diseases Journal – CDC [dostęp 2021-01-14].
Validate your login