Legionella - choroba legionistów - historia, objawy, przyczyny zachorowań

Infekcje bakteriami Legionella obejmują chorobę legionistów (LEE-juh-nares) i gorączkę Pontiac. Choroba legionistów jest poważnym rodzajem zapalenia płuc (infekcji płuc), podczas gdy gorączka Pontiac jest łagodniejszą infekcją, która zwykle ustępuje bez opieki medycznej.

Historia

Bakteria L. pneumophila została po raz pierwszy zidentyfikowana w 1977 roku jako przyczyna wybuchu ciężkiego zapalenia płuc w centrum kongresowym w USA w 1976 roku. Od tego czasu jest ona powiązana z ogniskami związanymi ze źle utrzymanymi sztucznymi systemami wodnymi.

Pierwsze zidentyfikowane przypadki gorączki Pontiac miały miejsce w 1968 roku w Pontiac w stanie Michigan, wśród osób, które pracowały i odwiedzały miejski wydział zdrowia. Dopiero po odkryciu bakterii Legionella po wybuchu epidemii choroby legionistów w 1976 roku w Filadelfii, urzędnicy zdrowia publicznego byli w stanie wykazać, że bakteria ta wywołuje obie choroby.

Obciążenie i trendy

Liczba przypadków zgłaszanych do CDC rośnie od 2000 roku. Ponieważ jednak choroba legionistów jest prawdopodobnie niedodiagnozowana, liczba ta może zaniżać rzeczywistą częstość występowania. W niedawnym badaniu oszacowano, że prawdziwa liczba przypadków choroby legionistów może być 1,8-2,7 razy wyższa niż zgłoszona. Więcej zachorowań występuje zwykle latem i wczesną jesienią, ale może wystąpić o każdej porze roku.
Legionelloza ma różny stopień nasilenia, od łagodnej choroby gorączkowej do poważnej i czasami śmiertelnej postaci zapalenia płuc i jest spowodowana narażeniem na gatunki bakterii Legionella występujące w skażonej wodzie i mieszankach doniczkowych.

Przypadki legionellozy są często klasyfikowane jako środowiskowe, podróżne lub szpitalne w zależności od rodzaju ekspozycji.

Na całym świecie Legionella pneumophila przenoszona przez wodę jest najczęstszą przyczyną zachorowań, w tym ognisk epidemicznych. Legionella pneumophila i gatunki pokrewne są powszechnie spotykane w jeziorach, rzekach, potokach, gorących źródłach i innych zbiornikach wodnych. Inne gatunki, w tym L. longbeachae, można znaleźć w mieszankach doniczkowych.

Dawka zakaźna nie jest znana, ale można założyć, że jest niska dla podatnych osób, ponieważ choroby wystąpiły po krótkiej ekspozycji i 3 lub więcej kilometrów od źródła ognisk. Prawdopodobieństwo zachorowania zależy od stężenia bakterii Legionella w źródle wody, produkcji i rozprzestrzeniania się aerozoli, czynników gospodarza, takich jak wiek i istniejące wcześniej schorzenia oraz zjadliwości konkretnego szczepu bakterii Legionella. Większość infekcji nie powoduje choroby.

Przyczyna

Czynnikami sprawczymi są bakterie Legionella pochodzące z wody lub podłoża. Najczęstszą przyczyną choroby jest słodkowodny gatunek L. pneumophila, który występuje w naturalnych środowiskach wodnych na całym świecie. Jednak sztuczne systemy wodne, które zapewniają środowisko sprzyjające wzrostowi i rozprzestrzenianiu się bakterii Legionella, stanowią najbardziej prawdopodobne źródło choroby.

Bakterie żyją i rozwijają się w systemach wodnych w temperaturach od 20 do 50 stopni Celsjusza (optymalnie 35 stopni Celsjusza). Legionella może przetrwać i rozwijać się jako pasożyty w swobodnie żyjących pierwotniakach oraz w biofilmach, które rozwijają się w systemach wodnych. Mogą wywoływać infekcje poprzez infekowanie ludzkich komórek przy użyciu mechanizmu podobnego do tego stosowanego do infekowania pierwotniaków.

Przenoszenie

Najczęstszą formą przenoszenia Legionelli jest wdychanie skażonych aerozoli pochodzących z zanieczyszczonej wody. Źródła aerozoli, które zostały powiązane z przenoszeniem Legionelli, obejmują wieże chłodnicze klimatyzacji, systemy ciepłej i zimnej wody, nawilżacze i wanny z hydromasażem. Do zakażenia może również dojść poprzez aspirację skażonej wody lub lodu, szczególnie u podatnych pacjentów szpitali, a także poprzez narażenie dzieci podczas porodów w wodzie. Do tej pory nie odnotowano przypadków bezpośredniego przenoszenia choroby z człowieka na człowieka.

Zasięg choroby

Uważa się, że choroba legionistów występuje na całym świecie.

Stwierdzona częstość występowania choroby legionistów różni się znacznie w zależności od poziomu nadzoru i sprawozdawczości. Ponieważ w wielu krajach brakuje odpowiednich metod diagnozowania infekcji lub wystarczających systemów nadzoru, częstość jej występowania jest nieznana. W Europie, Australii i USA wykrywa się około 10-15 przypadków na milion mieszkańców rocznie.

Spośród zgłoszonych przypadków 75-80% to osoby powyżej 50 roku życia, a 60-70% to mężczyźni. Inne czynniki ryzyka legionellozy nabytej w środowisku i związanej z podróżą obejmują palenie tytoniu, spożywanie dużych ilości alkoholu w przeszłości, choroby płuc, obniżenie odporności oraz przewlekłe choroby układu oddechowego lub nerek.

Czynnikami ryzyka szpitalnego zapalenia płuc są niedawne zabiegi chirurgiczne, intubacja (proces umieszczania rurki w tchawicy), wentylacja mechaniczna, aspiracja, obecność zgłębników nosowo-żołądkowych i stosowanie sprzętu do terapii oddechowej. Najbardziej podatnymi gospodarzami są pacjenci z obniżoną odpornością, w tym biorcy przeszczepów narządów i pacjenci z rakiem oraz osoby otrzymujące leczenie kortykosteroidami.

Opóźnienie w diagnozie i zastosowaniu odpowiedniego leczenia antybiotykami, rosnący wiek i obecność chorób współistniejących są czynnikami predykcyjnymi zgonu z powodu choroby legionistów.

Objawy

Legionelloza to ogólny termin opisujący pneumoniczne i niepneumoniczne formy zakażenia bakterią Legionella.

Postać niepneumoniczna (choroba Pontiac) jest ostrą, samoograniczającą się chorobą grypopodobną, trwającą zwykle 2-5 dni. Okres inkubacji wynosi od kilku do 48 godzin. Głównymi objawami są gorączka, dreszcze, ból głowy, złe samopoczucie i ból mięśni (mialgia). Ten rodzaj infekcji nie wiąże się z żadnymi zgonami.

Choroba legionistów, postać pneumoniczna, ma okres inkubacji od 2 do 10 dni (ale w niektórych ogniskach odnotowano do 16 dni). Początkowe objawy to gorączka, utrata apetytu, ból głowy, złe samopoczucie i senność. Niektórzy pacjenci mogą mieć również bóle mięśni, biegunkę i dezorientację. Zwykle występuje również początkowy łagodny kaszel, ale aż u 50% pacjentów może pojawić się flegma. Krwista flegma lub krwioplucie występuje u około jednej trzeciej pacjentów. Nasilenie choroby waha się od łagodnego kaszlu do szybko kończącego się śmiercią zapalenia płuc. Śmierć następuje w wyniku postępującego zapalenia płuc z niewydolnością oddechową i/lub wstrząsem i niewydolnością wielonarządową.

Nieleczona choroba legionistów zwykle pogarsza się w ciągu pierwszego tygodnia. Podobnie jak w przypadku innych czynników ryzyka powodujących ciężkie zapalenie płuc, najczęstszymi powikłaniami legionellozy są niewydolność oddechowa, wstrząs oraz ostra niewydolność nerek i niewydolność wielonarządowa. Powrót do zdrowia zawsze wymaga leczenia antybiotykami i zwykle następuje po kilku tygodniach lub miesiącach. W rzadkich przypadkach ciężkie postępujące zapalenie płuc lub nieskuteczne leczenie zapalenia płuc może skutkować następstwami mózgowymi.

Wskaźnik zgonów w wyniku choroby legionistów zależy od ciężkości choroby, stosowności początkowego leczenia przeciwbakteryjnego, miejsca, w którym doszło do zakażenia bakterią Legionella oraz czynników gospodarza (na przykład choroba jest zwykle poważniejsza u pacjentów z obniżoną odpornością). Wskaźnik śmiertelności może wynosić nawet 40-80% u nieleczonych pacjentów z obniżoną odpornością i można go zmniejszyć do 5-30% poprzez odpowiednie zarządzanie przypadkiem i w zależności od nasilenia objawów klinicznych. Ogólnie odsetek zgonów mieści się zwykle w zakresie 5-10%.

Zapobieganie i leczenie

Istnieją metody leczenia, ale nie ma obecnie dostępnej szczepionki na chorobę legionistów.

Niepneumoniczna postać zakażenia jest samoograniczająca się i nie wymaga interwencji medycznych, w tym leczenia antybiotykami. Pacjenci z chorobą legionistów zawsze wymagają leczenia antybiotykami po postawieniu diagnozy.

Zagrożenie dla zdrowia publicznego stwarzane przez legionellozę można rozwiązać poprzez wdrożenie planów bezpieczeństwa wody przez organy odpowiedzialne za bezpieczeństwo budynków lub systemów wodnych. Plany te muszą być specyficzne dla budynku lub systemu wodnego i powinny skutkować wprowadzeniem i regularnym monitorowaniem środków kontroli zidentyfikowanych zagrożeń, w tym Legionelli. Chociaż nie zawsze możliwe jest wyeliminowanie źródła infekcji, możliwe jest znaczne zmniejszenie ryzyka.

Zapobieganie chorobie legionistów zależy od stosowania środków kontroli w celu zminimalizowania wzrostu bakterii Legionella i rozprzestrzeniania się aerozoli. Środki te obejmują właściwą konserwację urządzeń, w tym regularne czyszczenie i dezynfekcję oraz stosowanie innych środków fizycznych (temperatura) lub chemicznych (biocydy) w celu zminimalizowania wzrostu. Oto kilka przykładów:

regularna konserwacja, czyszczenie i dezynfekcja wież chłodniczych wraz z częstym lub ciągłym dodawaniem biocydów;
instalacja eliminatorów znoszenia w celu ograniczenia rozprzestrzeniania się aerozoli z wież chłodniczych;
utrzymywanie odpowiedniego poziomu środka biobójczego, takiego jak chlor, w basenie spa wraz z całkowitym opróżnianiem i czyszczeniem całego systemu co najmniej raz w tygodniu;
utrzymywanie systemów ciepłej i zimnej wody w czystości oraz utrzymywanie ciepłej wody w temperaturze powyżej 50°C (co wymaga, aby woda opuszczająca urządzenie grzewcze miała temperaturę co najmniej 60°C), a zimnej wody w temperaturze poniżej 25°C, a najlepiej poniżej 20°C, lub alternatywne traktowanie ich odpowiednim środkiem biobójczym w celu ograniczenia wzrostu, szczególnie w szpitalach i innych placówkach opieki zdrowotnej oraz placówkach opieki nad osobami starszymi; oraz
ograniczenie stagnacji poprzez cotygodniowe spłukiwanie nieużywanych kranów w budynkach.

Zastosowanie takich środków kontroli znacznie zmniejszy ryzyko skażenia bakterią Legionella i zapobiegnie występowaniu sporadycznych przypadków i ognisk choroby.

Dodatkowe środki ostrożności mogą być wymagane w przypadku wody i lodu podawanego wysoce podatnym pacjentom w szpitalach, w tym pacjentom zagrożonym aspiracją (na przykład maszyny do lodu mogą być źródłem Legionelli i nie powinny być używane przez wysoce podatnych pacjentów).

Środkom kontrolnym i zapobiegawczym musi towarzyszyć odpowiednia czujność ze strony lekarzy ogólnych i lokalnych służb zdrowia w celu wykrywania przypadków.