Zapelenie otrzewnej

Tags

Zapalenie otrzewnej (łac. peritonitis) to ciężki stan zapalny błony surowiczej wyścielającej jamę brzuszną oraz narządy wewnętrzne. Może przebiegać jako proces pierwotny (spontaniczny) lub wtórny (najczęstszy), wywołany zwykle infekcją bakteryjną, urazem lub perforacją przewodu pokarmowego. Jest to stan zagrażający życiu, wymagający szybkiego rozpoznania i leczenia. Śmiertelność, szczególnie w przypadkach opóźnionej interwencji, może sięgać nawet 40–50%.

Klasyfikacja zapalenia otrzewnej

1. Pierwotne zapalenie otrzewnej (spontaniczne)

* Zwykle dotyczy pacjentów z wodobrzuszem (np. marskość wątroby).
* Infekcja szerzy się drogą krwiopochodną lub przez translokację bakterii jelitowych.
* Typowy czynnik: *Escherichia coli*, paciorkowce.

2. Wtórne zapalenie otrzewnej

* Najczęstsza postać.
* Spowodowane perforacją przewodu pokarmowego (np. wyrostka robaczkowego, wrzodu żołądka, pęknięcia uchyłku, perforacją jelita).
* Może wystąpić po urazie jamy brzusznej lub operacji.

3. Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej

* Postać przewlekła lub nawracająca, często u pacjentów immunoniekompetentnych.
* Trudna do leczenia, często wielolekooporna flora bakteryjna.

Etiologia

Perforacja przewodu pokarmowego - Owrzodzenie żołądka, choroba uchyłkowa, perforacja jelita cienkiego
Choroby zapalne - Zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki
Urazy - Rany kłute, tępe urazy brzucha
Powikłania pooperacyjne - Nieszczelność zespolenia, zakażenie rany operacyjnej
Infekcje przez ciągłość - Gruźlica otrzewnej, zakażenie miednicy mniejszej
Dializa otrzewnowa - Ryzyko zakażenia przez cewnik dializacyjny

Zapalenie otrzewnej może mieć gwałtowny początek lub rozwijać się stopniowo. Objawy zależą od etiologii, rozległości procesu i ogólnego stanu chorego.

Objawy miejscowe:

* Silny, stały ból brzucha (nasilający się przy ruchu)
* Obrona mięśniowa (sztywność mięśni brzucha)
* Wzmożone napięcie powłok brzusznych (deska)
* Bolesność uciskowa i objaw Blumberga (ból przy szybkim oderwaniu ręki)
* Wzmożone lub brak perystaltyki (porażenie jelit)

Objawy ogólne:

* Gorączka, dreszcze
* Tachykardia, hipotensja
* Nudności, wymioty
* Spadek diurezy
* Wstrząs septyczny (w ciężkich przypadkach)
* Zaburzenia świadomości u pacjentów starszych

Diagnostyka

1. Wywiad i badanie fizykalne

* Szybka ocena bólu, objawów otrzewnowych, wydolności krążeniowo-oddechowej

2. Badania laboratoryjne

* Leukocytoza z przesunięciem w lewo
* Podwyższone CRP, prokalcytonina
* Hiponatremia, wzrost kreatyniny
* Parametry funkcji wątroby, nerek

3. Badania obrazowe

* RTG jamy brzusznej i klatki piersiowej – obecność wolnego powietrza pod przeponą (perforacja)
* USG jamy brzusznej – wykrycie płynu, nacieków, ropni
* Tomografia komputerowa (TK) – najdokładniejsze badanie, pozwala zlokalizować źródło infekcji, perforację, ropnie

4. Punkcja otrzewnej

* W przypadkach z wodobrzuszem – analiza płynu (mętność, obecność PMN >250/µl, posiewy)

Leczenie

1. Postępowanie ogólne (resuscytacja)

* Stabilizacja hemodynamiczna: płyny dożylne (krystaloidy)
* Tlenoterapia
* Wsparcie nerek i monitorowanie bilansu płynów
* Profilaktyka żywieniowa i przeciwzakrzepowa

2. Antybiotykoterapia

* Empiryczna antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania – do czasu uzyskania wyników posiewów
* Przykłady: piperacylina z tazobaktamem, cefalosporyny III generacji + metronidazol, karbapenemy
* Czas leczenia: 7–10 dni (dłużej przy ropniach lub infekcjach opornych)

3. Leczenie przyczynowe (chirurgiczne)

* Laparotomia lub laparoskopia w celu:

* usunięcia źródła zakażenia (np. wyrostek, perforacja, martwica jelita)
* drenażu jamy otrzewnej
* W przypadku SBP – zwykle nie wymaga interwencji chirurgicznej

Powikłania

* Wstrząs septyczny
* Zespół niewydolności wielonarządowej (MODS)
* Zrosty i niedrożność jelit
* Ropnie wewnątrzbrzuszne
* Zakażenia szpitalne (np. zakażenie miejsca operowanego)
* Zgon (szczególnie przy opóźnieniu leczenia)

Rokowanie zależy od:

* przyczyny (lepsze przy pierwotnym niż wtórnym zapaleniu),
* czasu od wystąpienia objawów do leczenia,
* wieku i stanu ogólnego pacjenta,
* obecności współistniejących chorób (cukrzyca, niewydolność nerek, immunosupresja).

Śmiertelność w zapaleniu otrzewnej:
* Pierwotne SBP: 10–30%
* Wtórne zapalenie: 20–50%
* Trzeciorzędowe i powikłane: >50%

Zapalenie otrzewnej to stan nagły wymagający natychmiastowego rozpoznania i leczenia. Szczególnie w przypadku wtórnego zapalenia związane jest z wysoką śmiertelnością. Kluczem do poprawy rokowania jest szybkie wdrożenie antybiotykoterapii, wsparcia krążeniowo-oddechowego oraz leczenia chirurgicznego. W warunkach szpitalnych konieczna jest współpraca zespołu wielospecjalistycznego: chirurga, anestezjologa i specjalistów intensywnej terapii.