Zakup zestawów operacyjnych – dlaczego to klucz do optymalizacji budżetu placówki?

Zakup zestawów operacyjnych jest dziś jedną z kluczowych dźwigni optymalizacji kosztów na blokach operacyjnych. Dobrze dobrane, standaryzowane zestawy nie tylko redukują wydatki na materiały, ale także skracają czas przygotowania sali, zmniejszają liczbę błędów i ilość odpadów medycznych. Z kolei źle zaprojektowany proces zakupu zestawów operacyjnych potrafi „zjadać” nawet kilkanaście procent budżetu oddziału zabiegowego – głównie w sposób niewidoczny w klasycznym podejściu do kosztów.

Decydenci szpitali coraz częściej patrzą na blok operacyjny jak na centrum kosztowe, gdzie każdy dodatkowy kwadrans wykorzystania sali i każde niepotrzebnie otwarte opakowanie materiału przekładają się na wynik finansowy placówki. W tym kontekście wybór hurtowni medycznej do zaopatrzenia w zestawy operacyjne przestaje być prostą decyzją „kto ma niższą cenę jednostkową”, a staje się strategiczną decyzją o łącznym koszcie posiadania (TCO), bezpieczeństwie pacjenta i stabilności pracy bloku operacyjnego.

Poniższy artykuł pokazuje, jak podejść do tematu „zakup zestawów operacyjnych” w sposób liczbowy i procesowy: jak policzyć pełne TCO, na co zwrócić uwagę wybierając hurtownię medyczną oraz jak uniknąć typowych błędów, które generują niepotrzebne koszty.

Zakup zestawów operacyjnych – dlaczego to klucz do optymalizacji budżetu placówki?

Zakup zestawów operacyjnych to jedna z niewielu decyzji zakupowych, która równocześnie wpływa na:

• koszty materiałów,

• koszty pracy personelu,

• czas wykorzystania sal operacyjnych,

• ilość odpadów,

• poziom bezpieczeństwa pacjenta.

Według analiz kosztów w blokach operacyjnych, 40–60% całkowitych kosztów procedur chirurgicznych stanowią koszty personelu i wykorzystania sali, a 20–30% – materiały medyczne i jednorazowe wyroby[1]. Dobrze dobrane zestawy operacyjne ograniczają straty w obu tych obszarach.

Kluczowe efekty finansowe wynikające z właściwego zakupu zestawów operacyjnych:

• redukcja „mikro-przestojów” – mniej czasu na kompletowanie i liczenie pojedynczych elementów;

• mniej braków na sali – ograniczenie konieczności „dodobierania” materiałów w trakcie zabiegu, co wydłuża procedurę;

• mniejsze przeinwestowanie w zapasach – standaryzacja zużycia na procedurę, lepsze planowanie zakupów;

• niższe koszty odpadów – zestawy dopasowane do typowych zabiegów generują mniej niewykorzystanych, otwartych materiałów.

W praktyce różnica między dobrze a źle zaplanowanym procesem zakupu zestawów operacyjnych może oznaczać oszczędności rzędu kilku–kilkunastu procent budżetu bloku operacyjnego, bez obniżania jakości opieki. Warunkiem jest jednak patrzenie nie tylko na cenę jednostkową zestawu, ale na pełne TCO (Total Cost of Ownership).

Jak policzyć TCO zestawów operacyjnych w realiach szpitala?

Cena zakupu to dopiero początek – składniki TCO

Większość postępowań przetargowych wciąż opiera się na porównaniu ceny zakupu za zestaw operacyjny. Tymczasem w ujęciu TCO koszt zakupu to zwykle tylko część kosztów. Do pełnej analizy trzeba uwzględnić co najmniej:

1. Koszt bezpośredni zestawu
   • cena jednostkowa zestawu,

   • rabaty wolumenowe, umowy ramowe,

   • koszty transportu i opłat dodatkowych (np. opłaty logistyczne).

2. Koszty pracy personelu przy obsłudze materiałów
   • czas pielęgniarki/gospodarza bloku na kompletowanie pojedynczych elementów vs otwarcie gotowego zestawu,

   • czas na kontrolę kompletności (liczenie sztuk, dat ważności),

   • czas na dokumentację (przyjęcie, rozchód, ewentualne reklamacje).

3. Koszty logistyczne i magazynowe
   • powierzchnia magazynowa i szaf na bloku,

   • koszty liczenia i inwentaryzacji drobnego asortymentu,

   • ryzyko przeterminowania materiałów – im więcej SKU, tym trudniejsza kontrola.

4. Koszty związane z przestojami i wydłużeniem zabiegu
   • czas stracony na szukanie brakujących elementów w trakcie zabiegu,

   • opóźnienia kolejnych procedur,

   • konieczność przesuwania zabiegów planowych z powodu braków materiałowych.

5. Koszty odpadów medycznych
   • ilość materiałów otwieranych „na wszelki wypadek”, a faktycznie nieużywanych,

   • koszty utylizacji (im wyższa kategoria odpadu, tym wyższa stawka),

   • wpływ na wskaźniki środowiskowe (coraz częściej uwzględniane w raportowaniu).

6. Koszty jakości i bezpieczeństwa
   • ryzyko zakażeń miejsca operowanego (SSI) w przypadku nieadekwatnej jakości zestawów[2],

   • koszty powtórnych hospitalizacji, dodatkowej farmakoterapii,

   • koszty prawne i wizerunkowe związane ze zdarzeniami niepożądanymi.

RAMKA: Pytania kontrolne do analizy TCO

• Ile minut średnio trwa przygotowanie sali do zabiegu z użyciem gotowego zestawu vs kompletowanie pojedynczych elementów?

• Jaki jest średni koszt jednej minuty pracy zespołu operacyjnego?

• Jaką wartość rocznie tracicie na przeterminowanych materiałach jednorazowych?

• Jaka jest wartość roczna kontraktu na utylizację odpadów z bloku operacyjnego i jak zmienia się ona wraz ze zmianą sposobu pakowania i używania zestawów?

Prosty przykład liczbowy – zestaw gotowy vs kompletowanie osobno

Poniższy przykład jest uproszczony, ale dobrze pokazuje różnicę patrzenia na samą cenę zakupu vs TCO.

Założenia (przykładowy zabieg, 1 sala, dane orientacyjne):

• 1 zabieg = potrzeba ok. 20 różnych jednorazowych artykułów (serwety, fartuchy, ssaki, pojemniki itp.).

• Rocznie: 1500 zabiegów danego typu.

• Średni koszt minuty pracy sali operacyjnej (z personelem) – 40 zł/min[3].

Wariant A – kompletowanie „na sztuki”

• Średni koszt materiałów jednorazowych na zabieg (sumarycznie): 260 zł.

• Czas kompletowania i przygotowania pola operacyjnego: 18 minut (2 osoby).

• Średnio 1–2 elementy na 10 zabiegów są „dodobierane” w trakcie (opóźnienia, zamieszanie).

• Średnio 10% materiałów jest otwieranych, a nieużywanych – trafia do odpadów.

Koszty roczne (uśrednione):

• materiały: 260 zł × 1500 = 390 000 zł,

• dodatkowy czas personelu (w porównaniu z gotowym zestawem – założymy różnicę przy wariancie B): x,

• odpady (10% wartości): ok. 39 000 zł,

• drobne przestoje: dodatkowe minuty na dobieranie elementów – trudne do dokładnego policzenia, ale realne.

Wariant B – gotowy, dostosowany zestaw operacyjny

• Koszt zestawu: 295 zł (pozornie drożej niż suma komponentów).

• Czas przygotowania zabiegu: 10 minut (otwarcie 1–2 opakowań zamiast 20).

• Odpady: 4–5% wartości (zestaw dostosowany do typowego przebiegu zabiegu).

Koszty roczne:

• materiały: 295 zł × 1500 = 442 500 zł,

• odpady (5% wartości): ok. 22 125 zł,

• czas przygotowania: o 8 min krócej na zabieg.

Oszczędność czasu:

• 8 min × 1500 zabiegów = 12 000 minut = 200 godzin pracy sali.

• 200 h × 60 min × 40 zł/min = 480 000 zł „uwolnionego” kosztu organizacyjnego.

Jeśli potraktujemy czas sali operacyjnej jako zasób, który można wykorzystać na kolejne zabiegi, różnica staje się jeszcze bardziej znacząca. Mimo że w wariancie B koszt zakupu materiałów jest wyższy o 52 500 zł rocznie (442 500 – 390 000), to:

• oszczędność na odpadach: ok. 16 875 zł,

• „uwolniony” koszt czasu sali: ok. 480 000 zł.

Łączny efekt TCO: ponad 440 000 zł korzyści rocznie na jednej grupie zabiegów, przy jednoczesnym wzroście komfortu i bezpieczeństwa pracy zespołu.

To pokazuje, dlaczego przy decyzjach takich jak zakup zestawów operacyjnych warto prowadzić rozmowy z dostawcami nie tylko o cenie, ale też o optymalizacji procedur, konfiguracji zestawów i wpływie na organizację pracy bloku operacyjnego.

Na co zwrócić uwagę, wybierając hurtownię medyczną do zaopatrzenia bloku operacyjnego?

Asortyment i możliwości konfiguracji zestawów operacyjnych

Hurtownia medyczna dla bloku operacyjnego powinna być partnerem, który pomaga ustandaryzować i uprościć zaopatrzenie, a nie tylko dostarcza pojedyncze produkty. Ważne są:

1. Szerokość asortymentu
   • zestawy operacyjne (np. zestawy do zabiegów chirurgii ogólnej, ortopedii, ginekologii, procedur ambulatoryjnych),

   • materiały zabiegowe (serwety, kompresy, rękawice, folie, dreny),

   • narzędzia chirurgiczne (jednorazowe i wielorazowe),

   • szwy chirurgiczne, systemy zamykania ran,

   • odzież ochronna (fartuchy, maski, czepki),

   • dezynfekcja i sterylizacja (płyny, myjnie, autoklawy),

   • wyposażenie bloku (lampy, parawany, stoliki narzędziowe).

Im więcej komponentów zestawu operacyjnego pochodzi od jednego dostawcy, tym łatwiej:

• negocjować warunki,

• kontrolować jakość i spójność parametrów,

• zarządzać reklamacjami i ewentualnymi wycofaniami produktów.

2. Możliwość dopasowania zestawów do specyfiki placówki

Dla realnej optymalizacji TCO kluczowa jest możliwość:

• modyfikacji składów zestawów pod konkretne procedury (np. skrócone zestawy do zabiegów krótkich),

• różnicowania zestawów wg poziomu referencyjnego placówki,

• testowania nowych konfiguracji na wybranych salach lub typach zabiegów.

Przykładowo, hurtownia taka jak ADMED, która oferuje zarówno gotowe zestawy operacyjne (w tym specjalistyczne pakiety, jak np. zestawy do cewnikowania czy zabiegów laryngologicznych), jak i szeroki asortyment materiałów i sprzętu, może wspólnie z blokiem operacyjnym przeanalizować zużycie i zaproponować konfiguracje ograniczające liczbę nieużywanych elementów.

CHECKLISTA: Pytania do dostawcy o asortyment

• Czy możliwa jest personalizacja składów zestawów operacyjnych?

• Jakie grupy zabiegów mogą być obsłużone gotowymi zestawami?

• Czy w ofercie są również zestawy procedurowe (np. do cewnikowania, biopsji, zabiegów ambulatoryjnych)?

• Czy hurtownia może zapewnić także sprzęt i akcesoria niezbędne wokół procedur (autoklawy, parawany, oświetlenie)?

Jakość, certyfikaty i bezpieczeństwo pacjenta

Zakup zestawów operacyjnych bez rzetelnej weryfikacji jakości może prowadzić do poważnych konsekwencji klinicznych i prawnych. Krytyczne obszary:

1. Zgodność z regulacjami
   • wyroby medyczne zgodne z rozporządzeniem MDR (UE 2017/745),

   • prawidłowe oznakowanie (CE, UDI),

   • dostępność deklaracji zgodności i instrukcji używania.

2. Certyfikaty i standardy jakości producentów
   • systemy zarządzania jakością (np. ISO 13485),

   • regularne audyty i nadzór nad liniami produkcyjnymi,

   • stabilność parametrów w kolejnych partiach (istotne przy zestawach).

3. Bezpieczeństwo użytkowania
   • jakość materiałów mających kontakt z raną i tkankami,

   • parametry bariery bakteriologicznej serwet i opakowań,

   • ergonomia i bezpieczeństwo rękawic, ostrych narzędzi, końcówek ssaków.

Wybierając hurtownię, warto oczekiwać nie tylko skanów certyfikatów, ale również:

• możliwości uzyskania kart charakterystyki i raportów z badań,

• wsparcia w analizie ryzyka związanego z zastosowaniem danego wyrobu w konkretnych procedurach.

Logistyka, dostępność i elastyczność dostaw

Nawet najlepiej dobrany zestaw operacyjny nie pomoże, jeśli dostawy będą niestabilne. Koszty odwołanych zabiegów lub nagłych zakupów interwencyjnych potrafią zniwelować wszystkie oszczędności z przetargu.

Kluczowe kryteria logistyczne:

• Stabilność dostępności – czy hurtownia utrzymuje odpowiednie stany magazynowe zestawów i kluczowych komponentów?

• Czas realizacji zamówień – standardowe SLA oraz opcje przyspieszonych dostaw w sytuacjach nagłych.

• Możliwość dostaw regularnych (cyklicznych) – np. stałe dostawy tygodniowe/miesięczne na blok operacyjny.

• Obsługa zwrotów i reklamacji – jasne procedury, sprawny przepływ dokumentów, krótki czas rozpatrywania.

ADMED, jako hurtownia medyczna działająca zarówno online, jak i stacjonarnie, może łączyć klasyczny model dystrybucji (stałe relacje, opiekun klienta) z możliwością szybkiego dogrywania zamówień przez sklep internetowy ADMED. Dla bloku operacyjnego, w którym zapotrzebowanie potrafi się zmieniać z tygodnia na tydzień, to istotne zabezpieczenie ciągłości pracy.

Wsparcie merytoryczne i współpraca długoterminowa

W nowoczesnym modelu zakup zestawów operacyjnych powinien być procesem wspieranym przez doradztwo, a nie jednorazową transakcją. Po stronie dostawcy warto oczekiwać:

• analizy bieżącego zużycia materiałów i struktury procedur,

• propozycji standardyzacji zestawów dla głównych typów zabiegów,

• wsparcia przy pilotażu nowych konfiguracji,

• szkoleń dla personelu dot. użycia produktów, zasad aseptyki, minimalizacji odpadów.

Hurtownia taka jak ADMED, specjalizująca się w kompleksowym zaopatrzeniu placówek medycznych (od zestawów operacyjnych, poprzez narzędzia i sprzęt, aż po odzież, środki dezynfekcyjne, autoklawy i wyposażenie), może pełnić rolę partnera w długoterminowej optymalizacji kosztów. Stały kontakt z doradcą handlowym, możliwość konsultacji telefonicznych czy mailowych oraz wsparcie przy wdrażaniu nowych rozwiązań (np. nowych typów zestawów) przekładają się na stabilność procesu zakupowego.

Najczęstsze błędy przy zakupie zestawów operacyjnych i wyborze hurtowni – oraz ich konsekwencje

1. Skupienie się wyłącznie na najniższej cenie jednostkowej
   • Skutek: wybór zestawów minimalnie wyposażonych, wymagających częstego „dodobierania” elementów.

   • Konsekwencje:
     • wydłużanie czasów procedur,

     • wzrost kosztów pracy personelu,

     • wyższe ryzyko błędów i braków na sali.

2. Brak analizy TCO i wpływu na organizację bloku
   • Skutek: decyzje oparte na założeniach (np. „zestawy gotowe są droższe”), bez przeliczenia czasu pracy sali i kosztów odpadów.

   • Konsekwencje:
     • pozorne oszczędności, które w rzeczywistości generują wyższe koszty pośrednie,

     • brak możliwości uzasadnienia inwestycji w lepsze zestawy przed organem nadzorującym.

3. Niedostateczna standaryzacja procedur i zestawów
   • Skutek: zbyt duża liczba wariantów zestawów na podobne zabiegi, brak jasnych standardów zużycia.

   • Konsekwencje:
     • chaos magazynowy,

     • częste pomyłki w zamówieniach,

     • większa ilość przeterminowanych materiałów.

4. Ignorowanie jakości i certyfikatów na rzecz ceny
   • Skutek: wybór produktów o niezweryfikowanej jakości lub z mniej restrykcyjną kontrolą produkcji.

   • Konsekwencje:
     • zwiększone ryzyko zakażeń miejsca operowanego[2],

     • powtórne hospitalizacje, roszczenia, koszty prawne,

     • spadek zaufania pacjentów.

5. Brak oceny zdolności logistycznych dostawcy
   • Skutek: wybór hurtowni bez stabilnego łańcucha dostaw, bez buforów magazynowych.

   • Konsekwencje:
     • odwołane lub przesuwane zabiegi z powodu braków,

     • konieczność drogich zakupów interwencyjnych,

     • przeciążenie personelu organizacją „awaryjnych” dostaw.

6. Brak zaangażowania personelu bloku operacyjnego w proces wyboru
   • Skutek: decyzje podejmowane wyłącznie na poziomie działu zakupów lub administracji.

   • Konsekwencje:
     • zestawy niedostosowane do realnej praktyki,

     • opór personelu, obejścia systemu (np. samodzielne dokładanie „ulubionych” elementów),

     • brak realnych oszczędności mimo zmiany dostawcy.

RAMKA: Sygnały ostrzegawcze, że coś jest nie tak z zestawami

• Częste zgłoszenia pielęgniarek instrumentariuszek o brakach lub nadmiarach w zestawach.

• Wzrost ilości odpadów z procedur mimo „optymalizacji” zakupów.

• Wyraźny wzrost liczby nieplanowanych odwołań zabiegów z powodów materiałowych.

• Powtarzalne reklamacje jakościowe dot. tych samych elementów (np. serwet, rękawic).

Praktyczna checklista wyboru hurtowni medycznej dla zestawów operacyjnych

Poniższa lista może posłużyć jako narzędzie robocze przy ocenie ofert i przygotowaniu SIWZ/OPZ.

1. Asortyment i dopasowanie do potrzeb

• Czy hurtownia oferuje gotowe zestawy operacyjne dla głównych typów zabiegów w Twojej placówce?

• Czy istnieje możliwość modyfikacji składów zestawów (min. dodawanie/odejmowanie elementów)?

• Czy w ofercie jest także pełne „otoczenie” zestawów: narzędzia, szwy, odzież, dezynfekcja, wyposażenie bloku?

2. Jakość i bezpieczeństwo

• Czy wszystkie wyroby w zestawach posiadają wymagane certyfikaty i oznakowanie (CE, MDR)?

• Czy dostawca udostępnia aktualne deklaracje zgodności i dokumentację techniczną?

• Czy hurtownia współpracuje ze sprawdzonymi producentami o potwierdzonym systemie jakości (np. ISO 13485)?

3. Logistyka i obsługa

• Jakie są standardowe czasy realizacji zamówień i czy są one gwarantowane w umowie?

• Czy możliwe są dostawy cykliczne dostosowane do harmonogramu pracy bloku?

• Jak wygląda procedura zwrotów, reklamacji oraz postępowania w przypadku wycofania partii produktu?

4. Wsparcie merytoryczne i analityczne

• Czy dostawca oferuje wsparcie w analizie zużycia materiałów i projektowaniu zestawów?

• Czy przewidziane są szkolenia dla personelu bloku operacyjnego?

• Czy możliwe jest przeprowadzenie pilotażu (testu) nowych zestawów na ograniczonej liczbie sal, z późniejszą ewaluacją?

5. Finanse i TCO

• Czy dostawca jest gotów współpracować przy analizie TCO, a nie tylko przedstawiać cennik?

• Czy oferta uwzględnia potencjalne oszczędności na odpadach i czasie przygotowania zabiegów?

• Czy istnieje możliwość negocjacji warunków przy szerszym zakresie współpracy (np. objęcie kontraktem także innych kategorii zaopatrzenia)?

Jak ADMED może wesprzeć optymalizację budżetu Twojej placówki?

ADMED to hurtownia medyczna, która działa jako one-stop-shop dla szpitali, klinik i gabinetów – w szczególności dla bloków operacyjnych. W praktyce oznacza to możliwość zaopatrzenia w:

• zestawy operacyjne i zabiegowe, np. pakiety do cewnikowania, zestawy specjalistyczne,

• szeroką gamę materiałów zabiegowych i opatrunkowych,

• strzykawki, igły, drobny sprzęt jednorazowy,

• narzędzia chirurgiczne i sprzęt ogólnomedyczny,

• odzież ochronną dla personelu (damską i męską),

• środki dezynfekcyjne i sprzęt do sterylizacji (w tym autoklawy),

• wyposażenie bloku operacyjnego (parawany, meble medyczne, akcesoria).

Dla decydentów odpowiedzialnych za zakup zestawów operacyjnych kluczowe są trzy aspekty współpracy z takim dostawcą:

1. Kompleksowość zaopatrzenia

   Możliwość zamówienia zarówno gotowych zestawów operacyjnych, jak i poszczególnych elementów, w tym sterylnych folii operacyjnych i innych materiałów jednorazowych, w jednym miejscu upraszcza logistykę, zmniejsza liczbę faktur i kontrahentów oraz ułatwia standardyzację.

2. Elastyczność formy współpracy
   • sprzedaż stacjonarna – istotna przy większych projektach, wyborze sprzętu czy omawianiu konfiguracji,

   • sprzedaż internetowa – szybkie domówienia, dostępność bieżącej oferty 24/7,

   • możliwość kontaktu telefonicznego i mailowego z zespołem, który zna specyfikę placówek medycznych.

   Dzięki temu możliwe jest z jednej strony strategiczne zaplanowanie kontraktu na zestawy operacyjne w ADMED, a z drugiej – bieżące reagowanie na zmiany w obłożeniu bloku.

3. Wsparcie doradcze

   ADMED, obsługując różne typy placówek (od szpitali powiatowych po większe podmioty), dysponuje praktyczną wiedzą o rozwiązaniach stosowanych w różnych kontekstach. W obszarze zakupu zestawów operacyjnych może to oznaczać:

   • rekomendację typów zestawów i konfiguracji popularnych dla konkretnych procedur,

   • pomoc w dobraniu osprzętu (np. dopasowanie do posiadanych urządzeń do sterylizacji),

   • wskazanie, które elementy warto włączyć do zestawu, a które lepiej utrzymywać jako „opcjonalne”.

W efekcie współpraca z takim dostawcą pozwala nie tylko kupić zestawy operacyjne, ale też realnie przeprojektować proces zaopatrzenia bloku operacyjnego pod kątem TCO.

Podsumowanie – co zrobić dalej?

Zakup zestawów operacyjnych to dziś obszar, w którym szpitale i kliniki mogą osiągnąć wymierne oszczędności bez rezygnacji z jakości leczenia. Warunkiem jest odejście od myślenia wyłącznie o cenie jednostkowej i przejście na perspektywę TCO, uwzględniającą czas pracy bloku operacyjnego, logistykę i odpady.

Aby przełożyć powyższe wnioski na konkretne działania, warto:

1. Zebrać dane wewnętrzne
   • czasy przygotowania sal do zabiegów,

   • strukturę zużycia materiałów,

   • koszty odpadów i przestojów.

2. Zmapować obecny proces zakupu zestawów i materiałów
   • ile jest dostawców,

   • jak wygląda standardyzacja zestawów,

   • gdzie najczęściej pojawiają się braki lub nadmiary.

3. Przeprowadzić pilotaż TCO
   • porównać wybrany typ zabiegów w dwóch wariantach (kompletowanie vs zestawy gotowe),

   • policzyć nie tylko koszt materiałów, ale też czas i odpady.

4. Wybrać hurtownię z potencjałem do współpracy długoterminowej
   • korzystając z przedstawionej checklisty,

   • angażując w proces zarówno dział zakupów, jak i zespół bloku operacyjnego.

5. Rozważyć współpracę z dostawcą kompleksowym, takim jak ADMED
   • aby zminimalizować liczbę punktów styku w łańcuchu dostaw,

   • ułatwić standardyzację i kontrolę jakości,

   • zyskać wsparcie merytoryczne przy optymalizacji zestawów.

Tak zaplanowany proces pozwoli podejmować decyzje zakupowe oparte na danych, a nie intuicji, i realnie przełoży się na optymalizację budżetu placówki – zarówno po stronie materiałów, jak i efektywności wykorzystania bloku operacyjnego.

Źródła

1. OECD. Health at a Glance: Europe 2024. https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance-europe-23056088.htm

2. WHO. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. https://www.who.int/publications/i/item/9789241549882

3. Macario A. What does one minute of operating room time cost? https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10987355/